賈魁榮，張 京(北京市通州區(qū)婦幼保健院藥劑科，北京 101100)

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。我院自2007年5月1日《處方管理辦法》實(shí)施以來(lái)建立了處方點(diǎn)評(píng)制度，為此筆者定期抽查門(mén)診處方，記錄門(mén)診不合格處方用藥情況并進(jìn)行歸納分析。

1 資料與方法

以隨機(jī)抽樣法抽取我院2010年1—6月每月2 d門(mén)診共19 687張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，處方樣本涉及全院各個(gè)門(mén)診科室(包括急診)具有一定代表性。根據(jù)《處方管理辦法》、藥品說(shuō)明書(shū)及公開(kāi)出版的文獻(xiàn)資料等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方用藥的合理性和規(guī)范性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

共抽取處方19 687張，合格處方19 018張，合格率為96.6%，完成我院年初制定的處方合格率＞95%指標(biāo)。不合格處方669張，占抽查處方總數(shù)的3.4%。不規(guī)范處方分別為:處方內(nèi)容缺項(xiàng)、字跡潦草，修改處未簽名或完成后無(wú)斜線，規(guī)格、劑量不規(guī)范，藥品名稱不規(guī)范，用法與用量含糊不清;不適宜處方分別是:選藥不適宜、藥品聯(lián)用不適宜、用法與用量不適宜和其他不適宜情況，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

(1)處方內(nèi)容缺項(xiàng)，表現(xiàn)有前記無(wú)科別或未注明費(fèi)別，新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)日、月齡，正文無(wú)臨床診斷或診斷不全，后記無(wú)審核調(diào)配及核對(duì)發(fā)藥的藥師簽名或處方字跡潦草，分析原因是部分醫(yī)生對(duì)這些項(xiàng)目的重要性認(rèn)識(shí)不夠。(2)處方修改后無(wú)簽名及注明修改日期或完成后無(wú)斜線，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)還存在習(xí)慣性問(wèn)題。(3)規(guī)格、劑量不規(guī)范，表現(xiàn)在規(guī)格、劑量缺如、錯(cuò)誤或?qū)⑵瑒?xiě)成“10#”或“20#”等，這些情況反映出醫(yī)生對(duì)藥品規(guī)格、劑量不熟悉或不重視。(4)藥品名稱不規(guī)范，如“速立菲”應(yīng)寫(xiě)為琥珀酸亞鐵、“美林”應(yīng)寫(xiě)為布洛芬混懸液等，說(shuō)明對(duì)藥品通用名與商品名混淆。(5)用法與用量含糊不清，個(gè)別醫(yī)師在開(kāi)具外用藥品的用法用量欄僅注明“外用”，這會(huì)給藥師指導(dǎo)患者用藥帶來(lái)困難。無(wú)臨床診斷，不利干藥師審核臨床用藥與診斷是否相符及是否具有潛在意義的臨床禁忌;處方字跡潦草容易使藥師判斷失誤錯(cuò)發(fā)藥品，給患者造成傷害，引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故;審核發(fā)藥無(wú)簽名不易識(shí)別處方責(zé)任人。相信我院實(shí)行電子處方后這部分問(wèn)題會(huì)相對(duì)減少。

表1 不合格處方分類(lèi)統(tǒng)計(jì)Tab 1 Classified statistics on the irrational prescriptions

3.2 不適宜處方

3.2.1 選藥不適宜:表現(xiàn)在診斷與用藥不符和無(wú)指征使用抗菌藥物。(1)診斷與用藥不符:如診斷為早孕，處方黃體酮膠丸。黃體酮膠丸適應(yīng)證為先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)，而早孕是一個(gè)生理現(xiàn)象;診斷為上呼吸道感染，處方妥布霉素滴眼液;診斷咽炎，處方維生素AD膠丸，維生素AD膠丸用于預(yù)防和治療維生素A和維生素D缺乏癥。臨床診斷是用藥依據(jù)，所開(kāi)藥物與臨床診斷應(yīng)相符。(2)無(wú)指征使用抗菌藥物:如感冒、上呼吸道感染常由病毒所致，對(duì)癥治療即可，包括充分休息、補(bǔ)充水分、退熱、減輕卡他癥狀及保持呼吸道通暢等，勿需用抗菌藥物，除少數(shù)診斷為細(xì)菌性感染并發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染，方有指征使用抗菌藥物治療[2]。典型處方:診斷上呼吸道感染，處方頭孢呋辛脂片+甲硝唑片。甲硝唑用于治療和預(yù)防厭氧菌引起的感染，而無(wú)上呼吸道感染適應(yīng)證，處方也無(wú)厭氧菌感染診斷，2種藥物應(yīng)用既無(wú)感染指征又無(wú)感染適應(yīng)證。本次抽查中多數(shù)上呼吸道感染處方都使用了抗菌藥物，這樣不合理使用抗菌藥物既可造成細(xì)菌變遷和耐藥，又會(huì)增加治療難度。這些多是由于醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，盲目應(yīng)用或要求應(yīng)用抗菌藥物，甚至認(rèn)為所用抗菌藥物越多越好，使不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象愈演愈烈，最終導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥越來(lái)越嚴(yán)重，各種不良反應(yīng)越來(lái)越多。

3.2.2 藥品聯(lián)用不適宜:表現(xiàn)為給藥重復(fù)和不合理配伍:(1)給藥重復(fù):診斷為上呼吸道感染患者，處方:酚麻美敏片+維C銀翹片，均是tid，po。2藥中都含有馬來(lái)酸氯苯那敏和對(duì)乙酰氨基酚，解熱鎮(zhèn)痛藥同時(shí)服用，可增加腎毒性的危險(xiǎn)，這樣不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的疊加，造成患者機(jī)體的損害。1例診斷為冠心病的69歲患者，處方開(kāi)具:速效救心丸+復(fù)方丹參滴丸，均是每日3次常規(guī)給藥量。速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸成分中均含有冰片，同時(shí)服用對(duì)胃刺激嚴(yán)重，可將速效救心丸改為必要時(shí)服用[3]。(2)不合理配伍:診斷胃炎，處方多潘立酮片+法莫替丁，tid，po，各1片。多潘立酮與法莫替丁同時(shí)服用可使法莫替丁在胃腸道停留時(shí)間縮短，吸收減少，血藥濃度難以達(dá)到治療所需峰值而使療效減弱。因此，多潘立酮及其他胃動(dòng)力藥與法莫替丁聯(lián)用時(shí)，應(yīng)間隔2 h左右，必要時(shí)可增加法莫替丁片的劑量[4]。止瀉藥與抗菌藥物合用:診斷為腹瀉或腸炎，處方雙八面體蒙脫石散+頭孢克肟顆粒、雙八面體蒙脫石散+阿莫西林/克拉維酸鉀干混懸劑。雙八面體蒙脫石散口服后藥物可均勻地覆蓋在整個(gè)腸腔表面，并維持6 h之久[5]，對(duì)細(xì)菌、病毒有極強(qiáng)固定、抑制作用，與抗菌藥物同時(shí)服用，抗菌藥物可被雙八面體蒙脫石散吸附隨糞便排出體外使抗菌作用減弱;若需服用，這2種藥物的服用時(shí)間需間隔2 h以上，發(fā)藥時(shí)對(duì)患兒家長(zhǎng)要進(jìn)行交代[6]。繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑合用:如診斷為咽炎、扁桃體炎患者，處方阿奇霉素分散片+頭孢克肟片、阿奇霉素分散片+阿莫西林/克拉維酸鉀片。阿奇霉素為快速抑菌劑，能阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，頭孢克肟片和阿莫西林/克拉維酸鉀片屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥，是快速殺菌劑，對(duì)迅速繁殖中的細(xì)菌作用強(qiáng)烈，對(duì)靜止期的細(xì)菌作用弱，2藥合用使β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥不能發(fā)揮殺菌作用而降低療效，因此不建議聯(lián)用。

3.2.3 用量用法不適宜:青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)時(shí)間，抗菌原則是適當(dāng)縮短用藥間隔時(shí)間，而不必增大每次劑量，每日用藥總量分2～3次給藥，而靜脈滴注，qd的給藥方案，無(wú)法達(dá)到有效殺菌要求。典型處方:9歲患兒，診斷為肺炎，給予5%葡萄糖注射液250 mL+頭孢唑肟2 g靜脈滴注，qd。在抽查的處方中這類(lèi)不合理用藥現(xiàn)象主要存在于兒科，主要原因可能是患兒家長(zhǎng)的依從性差，不愿意每日2～3次到門(mén)診輸注，雖然方便了患者，但不符合時(shí)間依賴型抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)的作用特點(diǎn)。門(mén)診患兒可采用抗菌藥物的“序貫療法”，在靜脈滴注的間隔時(shí)間內(nèi)口服同類(lèi)制劑，以維持有效的血藥濃度，來(lái)提高藥物的治療效果[6]。

3.3 其他用藥不適宜情況

(1)特殊人群不適宜:如2歲兒童診斷咽炎，給予頭孢呋辛脂片1片，bid，po，該藥不宜用于5歲以下小兒，因藥片一旦咬碎其生物利用度會(huì)有所下降。1例15 d嬰兒診斷為支氣管炎，處方5%葡萄糖注射液50 mL+頭孢呋辛鈉0.25 g靜脈滴注，頭孢呋辛鈉對(duì)3個(gè)月以下兒童的安全有效性尚未確定，因此不推薦使用。(2)處方無(wú)青霉素皮試標(biāo)記，口服青霉素類(lèi)藥物，處方無(wú)皮試“陰性”標(biāo)注及“續(xù)用”標(biāo)記，如阿莫西林膠囊。提示:使用青霉素類(lèi)藥物一定要做皮試、詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不要忽視口服制劑，以免發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

通過(guò)調(diào)查分析，造成不合格處方的原因一是我院部分醫(yī)師對(duì)處方重要性認(rèn)識(shí)不夠，不能以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待每一張?zhí)幏健?duì)藥物組成成分、藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)、藥物相互間作用等方面的知識(shí)掌握不足，知識(shí)更新不及時(shí)，僅憑經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣用藥。二是藥師對(duì)處方審核不嚴(yán)，對(duì)不合格處方的判斷能力有限。三是患者主動(dòng)開(kāi)藥問(wèn)題。為減少不合理用藥的發(fā)生，我院采取了管理干預(yù)、人為干預(yù)和信息干預(yù)等措施:(1)把合理用藥工作納入對(duì)科室考核的硬性指標(biāo);利用醫(yī)院宣傳欄、宣傳版向患者宣傳用藥知識(shí)，開(kāi)展用藥咨詢;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員特別是年輕人的繼續(xù)教育，定期組織合理用藥知識(shí)和抗菌藥物應(yīng)用的培訓(xùn)。(2)發(fā)揮臨床藥師作用，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，把點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過(guò)《藥訊》和業(yè)務(wù)分析會(huì)形式向臨床發(fā)布。(3)重新規(guī)范了藥品字典建立醫(yī)生工作站——實(shí)施電子處方，通過(guò)信息系統(tǒng)規(guī)范合理用藥。

[1]衛(wèi)生部．醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[S]．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)．

[2]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)．

[3]胡秀霞，顧春玲．門(mén)診處方評(píng)價(jià)與分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(11):1049.

[4]魏文靈，江 宏．我院2007年門(mén)診不合理用藥處方分析[J]．中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2008，5(5):62.

[5]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:501.

[6]馬新燕，買(mǎi)金榮，劉 英．兒科門(mén)診處方不合理用藥分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(11):1043.