常 瑛，趙培西，田 云，陳蘇寧，朱艷榮，文愛東(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，西安 710032)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵，而藥物治療水平是醫(yī)療質(zhì)量的核心?，F(xiàn)代醫(yī)藥工業(yè)的迅猛發(fā)展，使新藥種類日益增多，臨床不合理用藥情況仍時(shí)有發(fā)生。不合理用藥既影響療效，增加不良反應(yīng)，又加重患者負(fù)擔(dān)。為提高我院合理用藥水平，減少不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，我院開展的醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核對(duì)臨床合理用藥起到了很大的促進(jìn)和提高作用，筆者僅對(duì)我院質(zhì)量考核中2010年1—10月住院醫(yī)囑進(jìn)行抽查，并對(duì)醫(yī)囑中不合理用藥情況進(jìn)行全面分析和對(duì)策探討，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查我院2010年1—10月住院醫(yī)囑，每個(gè)月調(diào)閱全院77個(gè)病區(qū)所有出院病歷，以2%比例隨機(jī)抽取近150份進(jìn)行審查，共計(jì)1 519份醫(yī)囑，依據(jù)《新編藥物學(xué)》(16版)等相關(guān)專業(yè)書籍、文獻(xiàn)及藥品說(shuō)明書［1-5］，對(duì)其中不合理用藥的類型、不合格醫(yī)囑數(shù)等進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

在1 519份醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑168張，占所抽查處方的11.05% ，不合理醫(yī)囑主要反映在用法用量不準(zhǔn)確、超劑量使用藥物、存在配伍禁忌等方面，見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)Tab1 Classified statistics of irrational prescriptions

3 分析

3.1 超劑量使用藥物

(1)術(shù)前醫(yī)囑開酚磺乙胺，3 g，ivgtt，qd，預(yù)防手術(shù)出血，此藥1日總量0.5～1.5 g。(2)注射用氨曲南靜脈滴注時(shí)，最高濃度不超過(guò)2%，滴注時(shí)間宜30～60 min，醫(yī)囑濃度常為3%。(3)醫(yī)囑利巴韋林濃度1.5 mg·mL－1，qd。說(shuō)明書規(guī)定利巴韋林在配制靜脈滴注液時(shí)應(yīng)稀釋成濃度1 mg·mL－1的溶液，緩慢滴注，大劑量應(yīng)用可致心臟損害，對(duì)有呼吸道疾病患者(慢性阻塞性肺病或哮喘者)可致呼吸困難、胸痛等。(4)醫(yī)囑維生素 B12注射液用量為 500 μg·d－1，正常劑量為 100 μg·d－1，維生素B12注射液可致過(guò)敏反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克，不宜濫用。(5)硫酸氯吡格雷片，300 mg，po，qd。正確用法用量應(yīng)為1次50或75 mg，po，qd。(6)醫(yī)囑顛茄片 1 次 20 mg，正常劑量為1次8 mg，超量可能會(huì)引起口干、便秘、出汗減少、口鼻咽喉及皮膚干燥、視力模糊，老年男性會(huì)出現(xiàn)排尿困難。(7)注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子系從小鼠頜下腺中提取純化的神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mNGF)，說(shuō)明書中明確指出該藥應(yīng) 1次 12 μg，qd，醫(yī)囑為1次30 μg，bid，明顯超出說(shuō)明書規(guī)定的給藥劑量。(8)注射用胸腺肽200 mg溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL中，ivgitt，qd，其常規(guī)用量為1次20～80 mg，溶于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，qd。(9)注射用鹽酸川芎嗪240 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中，ivgitt，qd，而《中國(guó)國(guó)家處方集》推薦的劑量為40～80 mg，稀釋于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL中靜脈滴注，速度不宜過(guò)快，qd。(10)抗血栓形成藥物棓丙酯最大日劑量為180 mg，患者為老年女性，使用 240 mg·d－1。(11)醋酸去氨加壓素用于治療和預(yù)防出血用成人量為1次0.3 μg·kg－1，患者體重為 60 kg，折算起來(lái)用量應(yīng)為 18 μg，醫(yī)囑為 30 μg，qd，超出劑量范圍。

3.2 處方用藥存在配伍禁忌

(1)注射用泮托拉唑鈉在酸性環(huán)境下較不穩(wěn)定，只能用0.9%氯化鈉注射液100 mL溶解后及時(shí)靜脈滴注，如用葡萄糖注射液250 mL溶解，會(huì)造成pH值降低、穩(wěn)定性變差，而醫(yī)囑中常將其溶解于其他溶劑或其他藥物中。(2)維生素C與氨茶堿存在配伍禁忌，氨茶堿pH值為9，兩者配伍會(huì)產(chǎn)生產(chǎn)氣、變色等化學(xué)反應(yīng)，降低效價(jià)。(3)丙胺酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，輸注前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。藥物的劑量根據(jù)分解代謝的程度和氨基酸的需要量而定。胃腸外營(yíng)養(yǎng)每天供給氨基酸的最大劑量為2 g·kg－1，通過(guò)本品供給的氨基酸和谷氨酰胺量應(yīng)計(jì)算在內(nèi)，通過(guò)本品供給的氨基酸量不應(yīng)超過(guò)全部氨基酸供給量的20%。醫(yī)囑常以5%葡萄糖注射液100 mL混合滴注。(4)呋塞米注射液和5%的葡萄糖注射液原則上不能配伍，會(huì)發(fā)生中和產(chǎn)氣、沉淀或效價(jià)降低等化學(xué)反應(yīng)。呋塞米為有機(jī)酸，不溶于水，為了提高溶解性在其注射液中加入NaOH，《中華人民共和國(guó)藥典》(2005版)規(guī)定葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，所以兩者在一起配伍是非常不安全的，應(yīng)該使用氯化鈉等滲注射液。(5)脂溶性維生素注射液Ⅱ輔料為注射用大豆油、注射用卵磷脂等，在使用時(shí)必須于無(wú)菌條件下加入脂肪乳注射液中供靜脈輸注，以保證輸液的穩(wěn)定性。醫(yī)囑以混合糖電解質(zhì)注射液作為溶劑，會(huì)對(duì)脂溶性維生素的穩(wěn)定性造成破壞，因此不宜配伍。(6)鹽酸川芎嗪為中藥注射劑，成分復(fù)雜，與門冬酸鉀鎂注射液等混合會(huì)出現(xiàn)白色混濁，加入液體稀釋后澄清，建議將鹽酸川芎嗪?jiǎn)为?dú)輸注。(7)鹿瓜多肽注射液為復(fù)方制劑，按說(shuō)明書要求靜脈滴注時(shí)應(yīng)加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL中，醫(yī)囑則加入10%轉(zhuǎn)化糖注射液250 mL中稀釋使用。轉(zhuǎn)化糖注射液系果糖與葡萄糖的復(fù)方制劑，與5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液的pH值、滲透壓均存在差異，與鹿瓜多肽注射液配伍后不能保證溶液的穩(wěn)定性。(8)地高辛片125 μg，qd與鹽酸胺碘酮片0.2 g，qd胃管注入，后者降低腎及全身對(duì)地高辛的清除率而提高其血藥濃度，可引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩。服用時(shí)應(yīng)減少地高辛用藥量，監(jiān)測(cè)患者地高辛血清濃度和毒性反應(yīng)指征，從而相應(yīng)調(diào)整劑量。(9)10%氯化鉀溶液15 mL，tid與螺內(nèi)酯片20 mg，qd胃管注入，屬于鉀制劑和保鉀利尿劑聯(lián)用，增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致心律失常或心跳驟停。應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于腎功不全患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清鉀的變化。

3.3 用法與用量不合理

(1)醫(yī)囑開注射用法莫替丁，1次40 mg，ivgtt，bid。其正確用法應(yīng)是1次20 mg，bid。(2)注射用白眉蛇毒血凝酶為長(zhǎng)白山白眉蝮蛇凍干蛇毒中提取分離出的血凝酶，含有類凝血酶和類凝血激酶。藥物進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)快速起效(5～30 min)，因此應(yīng)以靜脈推注、肌內(nèi)注射或皮下注射作為給藥方式。病例將藥物加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，可能會(huì)影響藥物的療效。(3)核黃素磷酸鈉注射液是核黃素補(bǔ)充劑，遇光易變質(zhì)，給藥途徑為皮下、肌內(nèi)注射或靜脈注射。病例將其溶入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，給藥途徑錯(cuò)誤，影響藥物療效。(4)硝苯地平片為糖衣片，30 min即可達(dá)血藥峰濃度，在重度高血壓時(shí)嚼碎后含于舌下，可在10 min內(nèi)出現(xiàn)降壓效果。而硝苯地平緩釋片外附薄膜衣層，在特定環(huán)境下可緩慢地非恒速釋放，達(dá)血藥峰濃度時(shí)間較長(zhǎng)，為1.6～4 h，因此不宜將緩釋片用于含服。(5)注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀 2.4 g，ivgtt，bid，正確用法與用量應(yīng)是 ivgtt，1 次 1.2 g，每日3～4次。(6)注射用頭孢曲松/他唑巴坦鈉說(shuō)明書中明確指出，成年人通常劑量每日2.0～4.0 g，分1～2次給藥。病例用藥3 g，ivgtt，bid;或1 次 2 g，tid。1 日總量 6 g，超過(guò)說(shuō)明書規(guī)定的給藥劑量。(7)薄芝糖肽注射液(2 mL∶5 mg)，靜脈滴注，每日2支，用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注，而醫(yī)囑常用轉(zhuǎn)化糖注射液作溶劑。(8)復(fù)合磷酸氫鉀注射液4 mL+N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL+葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，ivgtt，復(fù)合磷酸氫鉀注射液(4 mL)靜脈滴注需稀釋200倍以上，如過(guò)量使用本品可出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣、胃腸道不適等，出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)立即停藥。本品嚴(yán)禁直接注射，必須在醫(yī)師指導(dǎo)下稀釋200倍以上，方可經(jīng)靜脈滴注，并須注意控制滴注速度。

3.4 特殊人群用藥未折算劑量

(1)多索茶堿是甲基黃嘌呤的衍生物，它是一種支氣管擴(kuò)張劑，可直接作用于支氣管，松弛支氣管平滑肌。靜脈滴注時(shí)可將本品300 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100 mL中，緩慢靜脈滴注，qd。病例患者78歲，本應(yīng)使用成人劑量的 2/3～3/4即約 200 mg·d－1，但實(shí)際用量達(dá)600 mg·d－1，超出理論劑量。(2)注射用哌拉西林/舒巴坦鈉(2∶1)大部分經(jīng)腎臟代謝，靜脈滴注時(shí)將本品6 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中。病例患者為72歲的老年女性(＞65歲)，雖肝腎功檢查結(jié)果基本正常，但不可避免存在生理性功能減退，因此，用藥量宜酌減。(3)醫(yī)囑注射用氨溴索60 mg，bid?；颊邽楦伟?、肝功能不全，說(shuō)明書上注明嚴(yán)重者成人為1次30 mg，嚴(yán)重肝功能不全患者必要時(shí)劑量減半，日劑量不超過(guò)20 mg。(4)鹽酸法舒地爾注射液給藥后24 h內(nèi)67%以原型及代謝產(chǎn)物的形式隨尿液排瀉，對(duì)腎臟有一定毒性，可見尿素氮(BUN)、肌酸酐升高及多尿，因此，腎功能不全時(shí)當(dāng)適當(dāng)減量?；颊呤褂脛┝繛槌Ｓ昧?0 mg，qd，并未考慮腎功能不全而進(jìn)行劑量折算。

3.5 有禁忌證用藥

(1)診斷以急性前壁心肌梗死入院，醫(yī)囑為鹽酸曲美他嗪片，新近心肌梗死是其禁忌證之一。(2)診斷以急性腎衰竭入院，醫(yī)囑注射用果糖二磷酸鈉，此藥在急性腎衰竭時(shí)禁用;(3)診斷為新生兒肺炎伴新生兒貧血，醫(yī)囑為苯巴比妥，貧血是苯巴比妥的禁忌證之一，存在一定的安全隱患。(4)診斷頸部淋巴轉(zhuǎn)移癌，醫(yī)囑為注射用順鉑50 mg，ivgtt，呋塞米注射液10 mg，iv，順鉑的用藥說(shuō)明指出為預(yù)防腎毒性，可在用藥順鉑前后大量補(bǔ)液，以降低其血藥濃度，增加其腎臟清除率，減少藥物在腎小管中和聚積，但禁止使用呋噻米以增加尿量。

3.6 對(duì)策探討

出現(xiàn)上述不合理用藥的原因主要在于臨床掌握藥物相關(guān)知識(shí)不全面，只注重藥物適應(yīng)證，而忽略了藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物相互作用、藥物制劑等方面知識(shí);其次是臨床藥師對(duì)患者的用藥教育太少。針對(duì)上述原因可通過(guò)以下措施以減少不合理用藥的出現(xiàn):(1)加強(qiáng)臨床用藥自動(dòng)化信息服務(wù)。目前藥品信息量(藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、注意事項(xiàng)等)非常大，單憑記憶難以掌握，隨著我院《臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)》(DRUGS)啟動(dòng)普及，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)把疾病與如何用藥聯(lián)系起來(lái)，當(dāng)醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)提示此病的相應(yīng)用藥指南，藥物優(yōu)選等級(jí)，藥品的配伍禁忌和藥物相互作用等信息，解決老百姓看病難、看病貴問題，目前該軟件已在國(guó)內(nèi)上百家醫(yī)院試運(yùn)行。(2)加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)。隨著新藥的不斷增加，臨床醫(yī)師很難掌握到一些新藥物和新劑型的藥物全信息，這要求臨床藥師真正深入臨床工作，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑時(shí)要及時(shí)通知處方醫(yī)師進(jìn)行核實(shí)、溝通和修正，減少不合理用藥的發(fā)生，及時(shí)為臨床醫(yī)師、護(hù)士和患者提供正確的藥學(xué)信息，全面提供藥物咨詢服務(wù)。(3)加強(qiáng)學(xué)習(xí)宣傳教育。臨床藥師對(duì)臨床醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)后，提出分析報(bào)告并向醫(yī)院相關(guān)職能部門上報(bào)，醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)、組織學(xué)習(xí)和行政干預(yù)等手段來(lái)使臨床用藥存在的問題得到解決。

上述情況是我院住院醫(yī)囑中出現(xiàn)不合理用藥的一些例子，總體而言，我院住院醫(yī)囑用藥不合理情況類型多樣。隨著《臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)》的正式實(shí)施和住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度的建立和深入開展，臨床合理用藥水平將會(huì)得到進(jìn)一步提高。

［1］陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

［2］國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知［S］.2005 年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［3］中國(guó)國(guó)家處方集編委會(huì).中國(guó)國(guó)家處方集［S］.化學(xué)藥品與生物制品卷.2010年版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.

［4］四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考［M］.重慶:重慶出版社出版，2009.

［5］賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.