吳淑超，林秀麗，蔡德新，胡后峰，陳錦珊#(.解放軍第75醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院藥劑科，漳州6000;2.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南昌 0000;.解放軍77部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，漳州 6000)

近年來，中成藥在臨床應(yīng)用廣泛，以軍隊(duì)某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院為例，臨床使用的中成藥品種達(dá)200余種，約占全院藥品總數(shù)的15%，其劑型覆蓋了普通片、咀嚼片、分散片、膠囊劑、丸劑、注射劑、外用制劑，使用科室涉及18個(gè)臨床專業(yè)科室(病區(qū))。筆者通過分析該院2008—2010年臨床中成藥的使用情況，旨在為今后科學(xué)遴選中成藥品種，加強(qiáng)臨床合理用藥監(jiān)管提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

資料來源于該院“軍衛(wèi)一號(hào)”藥品管理數(shù)據(jù)庫中2008—2010年中成藥消耗的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用量、用藥金額、生產(chǎn)廠家等，使用Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。

1.2 方法

參照《新編藥物實(shí)用全書》(下冊(cè))[1]、《軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄》(2009年版)[2]及藥品的功能主治，對(duì)中成藥的類別進(jìn)行分類，并以藥品用藥金額排序、限定日劑量(defined daily dose，DDD)、用藥頻度(DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，DDD是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，以《中華人民共和國(guó)藥典》[3](2010年版)、《新編藥物學(xué)》[4](16版)為準(zhǔn)，文獻(xiàn)未收載的以藥品說明書推薦的成人常規(guī)劑量并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣來確定。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值，它具有量的加和性，DDDs值越大，說明該藥的用藥頻率越高。DDC=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，是衡量使用該藥日均費(fèi)用高低的尺度。排序比=某藥的用藥金額排序號(hào)/DDDs排序號(hào)，是反映該藥用藥金額與用藥人數(shù)是否同步的指標(biāo)，當(dāng)比值接近1時(shí)，表明同步性良好，反之較差。

2 結(jié)果

2.1 不同劑型中成藥的使用品種數(shù)及用藥金額

2008—2010年，該院使用的中成藥品種數(shù)分別為270種、238種和233種，呈逐年減少趨勢(shì)。其中，口服制劑均保持在180種以上，外用劑型波動(dòng)于20～31種，而注射劑由2008年39種、2009年37種到2010年減少為23種。2008—2010年，中成藥的用藥金額保持在2 000萬元以上，且呈逐年上升趨勢(shì)，約占全院總用藥金額的13%。其中，口服制劑的用藥金額及構(gòu)成比均平穩(wěn)上升，2009、2010年的用藥金額構(gòu)成比均超過50%;注射劑的用藥金額有所波動(dòng)，但用藥金額構(gòu)成比呈減少趨勢(shì)，由51.34%下降至46.55%;外用制劑的用藥金額有所上升，但用藥金額構(gòu)成比均不超過2.20%，見表1。

表1 2008—2010年不同劑型中成藥用藥金額(萬元)Tab 1 Consumption sum of different dosage form of Chinese patent medicines during 2008-2010 period(10 000 Yuan)

2.2 不同類別中成藥的用藥金額及排序

參照《新編藥物實(shí)用全書》(下冊(cè))和《軍隊(duì)合理醫(yī)療用藥目錄》(2009版)的分類標(biāo)準(zhǔn)，采取混合分類法，結(jié)合藥品的功能主治，把該院臨床使用的中成藥分為內(nèi)科、外科、婦科、骨傷科、耳鼻喉科、眼科以及民族藥8大類，內(nèi)科用藥細(xì)分為解表劑、扶正劑、祛瘀劑及抗腫瘤及其輔助用藥4類。

統(tǒng)計(jì)表明，祛瘀劑、抗腫瘤及其輔助用藥、清熱劑、扶正劑的用藥金額及構(gòu)成比連續(xù)3年排在前列;婦科用藥金額呈上升趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)50%以上，構(gòu)成比每年約提高1個(gè)百分點(diǎn)，排序由第10位升至第7位;民族藥2008年的用藥金額為45.28萬元，而2009、2010年的用藥金額均在17萬元以下，下降比較明顯，排序由第11位降至第16位，見表2。

表2 2008—2010年各類中成藥用藥金額(萬元)及排序Tab 2 Oder of consumption sum(10 000 Yuan)of various types of Chinese patent medicines during 2008-2010 period

2.3 用藥金額排序前20位中成藥

2008—2010年，單品種用藥金額排序前20位的中成藥，以祛瘀劑、抗腫瘤及其輔助用藥、清熱劑、扶正劑、溫里劑、安神劑為主，其用藥金額約占中成藥總用藥金額的60%。排序前10位的中成藥以注射劑居多，約占80%。3年間，血必凈、舒血寧、參芪扶正等中藥注射劑的用藥金額穩(wěn)居前列，見表3。

2.4 用藥金額排序前20位中成藥的DDDs、DDC及排序比

2008—2010年，用藥金額排序前20位中成藥，主要是由DDC值高、排序比低的中成藥和DDC值小、排序比高的中成藥組成。在DDC值方面，以血必凈注射液的DDC值最高，超過650;丹紅注射液次之，超過300;康艾注射液和艾迪注射液的DDC值超過200(250～280左右);DDC值在100～200，約占37%，其排序比均小于1;DDC值在10～100，約占50%;僅有復(fù)方丹參滴丸、安康顆粒、腦安膠囊劑、銀杏葉滴丸等4種中成藥的DDC值在10以下。在排序比方面，排序比接近或等于1(0.8～1.2)的品種每年僅有1～3種，其中以復(fù)方丹參滴丸的排序比最高，達(dá)到19～20，見表4。

表3 2008—2010年用藥金額(萬元)排序前20位中成藥Tab 3 Top 20 Chinese patent medicines during 2008-2010 period on the list of consumption sum(10 000 Yuan)

表4 2008—2010年用藥金額排序前20位中成藥的DDDs、DDC及排序比Tab 4 DDDs，DDC and order ratio of top 20 Chinese patent medicines during 2008-2010 period on the list of consumption sum

2.5 DDDs值排序前15位中成藥的DDC及排序比

2008—2010年，復(fù)方丹參滴丸、安康顆粒、腦安膠囊的DDDs值穩(wěn)居前3位。DDDs值排序前15位中成藥的平均DDC值呈逐年降低趨勢(shì)，由13.27降低至7.72。其中，DDC在10以下的約占64%，僅有血塞通(34.33)和燈盞花素(47.62)2種中藥注射劑的DDC超過20。

排序比接近或等于1(0.8～1.2)的中成藥，2008年有7種，2009年減少為4種，到2010年僅有2種。其中，蛹蟲草菌粉膠囊、痛血康膠囊的排序比值始終接近或等于1，且DDC值在7～12。復(fù)方丹參滴丸、安康顆粒、腦安膠囊等3種中成藥的排序比在3.3～13范圍內(nèi)，達(dá)到同類中成藥排序比最高值，且DDC值均在5左右，見表5。

表5 2008—2010年 DDDs值排前15位中成藥的DDC及排序比Tab 5 DDC of top 15 Chinese patent medicines during 2008-2010 on the list of DDDs and their order ratio

3 討論

3.1 中成藥不同劑型的使用品種數(shù)及用藥金額構(gòu)成比

從品種數(shù)看，該院臨床使用的中成藥2008年共有270種，2010年降至233種，減少了37種，其中口服制劑、注射劑、外用藥分別減少了12種、16種和9種?？诜苿┑钠贩N數(shù)雖有減少，但減少幅度不大(僅為6%)，這可能與口服制劑療效肯定，攜帶和服用方便，患者依從性相對(duì)好，以及2009、2010年先后引進(jìn)了一些分散片、咀嚼片、軟膠囊等新劑型品種有關(guān)。注射劑的品種2010年較前兩年減少了1/3，這與醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》要求，對(duì)中藥注射劑加強(qiáng)遴選和管理，淘汰了復(fù)方半邊蓮、復(fù)方麝香、炎琥寧、舒肝寧、喘可治等一些臨床用量小、不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)多、或者療效一般的中藥注射劑有關(guān)。從不同劑型中成藥用藥金額及構(gòu)成比看，口服制劑呈逐年上升趨勢(shì)，注射劑用藥金額波動(dòng)，且用藥金額構(gòu)成比減少，與其品種數(shù)大幅度減少有關(guān)，而外用藥總體變化不大。

3.2 中成藥不同類別用藥金額及構(gòu)成比

從不同類別用藥金額看，祛瘀劑、抗腫瘤及其輔助用藥、清熱劑、扶正劑的用藥金額及構(gòu)成比連續(xù)3年排在前列，這與近年來心腦血管疾病、腫瘤發(fā)病率高，臨床對(duì)此類中成藥需求較大有關(guān)。尤其如復(fù)方丹參制劑、銀杏葉制劑、舒血寧、康艾、艾迪和參芪扶正等一些臨床療效確切，毒副作用相對(duì)較小的中成藥，已被臨床醫(yī)師普遍青睞。婦科用藥呈逐年上升趨勢(shì)，可能與近年來此類中成藥的不斷研發(fā)及臨床推廣力度加大有關(guān)，如該院先后新引進(jìn)了婦月康膠囊、丹黃祛瘀片、新生化顆粒、消結(jié)安膠囊、丹莪婦康煎膏等婦科用中成藥。民族藥用藥金額逐年下降，可能與民族藥的宣傳推廣不力，臨床醫(yī)師對(duì)民族藥還不甚了解而較少選用有關(guān)。此外，與二十五味珊瑚丸、二十五味松石丸、雪山金羅漢止痛涂膜劑、益心巴迪然吉布亞顆粒(無糖型)等4種藏(蒙)藥因呆滯積壓相繼退回供應(yīng)商也有影響。

3.3 用藥金額排序前20位中成藥的DDDs值、DDC及排序比

用藥金額排序前20位中成藥中，約有一半藥物DDC值在10～100，DDC值超過100的藥物主要包括血必凈、丹紅、康艾、艾迪、參芪扶正、舒血寧和紅花黃色素等中藥注射劑，主要與其自身的藥理作用類別、用法與用量及生產(chǎn)工藝和藥品價(jià)格等有關(guān)。如血必凈是用于治療全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥及多臟器功能失常綜合征的中藥注射劑，廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在急危重癥治療中具有卓越的地位[4]，且單價(jià)為超過40元/支，故其用藥金額始終排在首位，DDC也相應(yīng)較高。以排序比作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，排序比接近或等于1(0.8～1.2)的品種每年僅有1～3種，而低于0.8或高于1.2的品種數(shù)總體相當(dāng)，各占45%左右，說明用藥金額排序前20位中成藥中，其用藥金額與用藥人數(shù)同步性良好的品種不足10%。

3.4 DDDs值排序前15位中成藥的DDC及排序比

DDDs值排序前15位中成藥平均DDC值呈逐年降低趨勢(shì)，可能與臨床使用日趨合理有關(guān)外，還與實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)后其采購(gòu)價(jià)格普遍降低也有關(guān)系。15種中成藥中，DDC在10以下的品種超過了60%，說明這些藥物除血塞通、燈盞花素等中藥注射劑外，其臨床使用的總體費(fèi)用不高，患者普遍能夠接受。從排序比接近或等于1(0.8～1.2)分析，說明DDDs值排序前15位中成藥中，有超過1/3品種的用藥金額與用藥人數(shù)同步性良好，兼有較好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。需要特別說明的是，復(fù)方丹參滴丸、安康顆粒、腦安膠囊的DDDs值最高，而DDC值均在5左右，且排序比均＞3。一方面，反映了隨著人口老齡化的加劇，心腦血管疾病的發(fā)病率已逐漸增高;另一方面，說明復(fù)方丹參滴丸等療效確切、價(jià)格適中的心腦血管類中成藥已成為臨床的主要選擇。

綜上所述，中成藥在該院內(nèi)科、外科、骨傷科及婦科應(yīng)用廣泛，臨床使用基本合理。但結(jié)合用藥分析及該院每月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果看，也還存在一些問題需要引起重視和改進(jìn)。比如，在中成藥引進(jìn)方面遴選還不夠合理，僅銀杏葉口服制劑有片劑、分散片、膠囊劑、丸劑、滴丸劑等5種不同劑型，燈盞花素注射劑有3個(gè)不同品牌同時(shí)在臨床使用，這顯然不符合《處方管理辦法》的規(guī)定要求。在臨床使用方面，還存在藥品遴選不適宜、重復(fù)給藥、聯(lián)用不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幀F(xiàn)象，這可能與中成藥說明書不夠完善，大部分西醫(yī)對(duì)中成藥認(rèn)識(shí)不足而無法做到辨證論治有關(guān)外，也不能排除可能受“經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使”、廣告效應(yīng)等影響，醫(yī)師及患者在選擇用藥時(shí)均存在一定的傾向性。為此，筆者建議下一步應(yīng)重點(diǎn)做好以下3個(gè)方面的工作:一是要把好中成藥的引進(jìn)審核關(guān)，尤其要結(jié)合臨床實(shí)際需求進(jìn)行遴選，盡量避免出現(xiàn)“一品多規(guī)”;二是要進(jìn)一步加強(qiáng)中成藥合理用藥知識(shí)及新品種的宣傳，督促醫(yī)師按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則辯證施治，做到合理用藥;三是要加大藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)力度，把中成藥注射劑列入監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，以確保臨床用藥安全。

[1]潘 賢．新編藥物實(shí)用全書(下冊(cè))[M]．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998:1001-1325.

[2]總后勤部．軍隊(duì)合理醫(yī)療藥品目錄[M]．2009:152-215.

[3]國(guó)家藥典委員會(huì)．中華人民共和國(guó)藥典[S]．2010年版．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

[5]朱 儉，常文秀．血必凈注射液在ICU的應(yīng)用[J]．陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，32(4):63.