謝丹丹 鮑賢俊

(溫嶺市第一人民醫(yī)院,浙江 溫嶺 317500)

分水嶺腦梗死(CWI),又稱邊緣帶腦梗死、低血流梗死等,是兩條主要動脈供血之間的區(qū)域缺血性病變。主要發(fā)生在大腦半球的表淺部位,可以發(fā)生在單側(cè),也可以發(fā)生在雙側(cè),但臨床上以單側(cè)較為多見。約占全部腦梗死的10%左右。病理機(jī)制復(fù)雜,主要病理基礎(chǔ)是大血管狹窄閉塞致狹窄遠(yuǎn)端血流減少,側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死。主要原因是體循環(huán)低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心臟病等,而在頸內(nèi)動脈狹窄時(shí)更易發(fā)生。近年來,作者采用羥乙基淀粉針治療分水嶺腦梗死40例,療效較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005～2010年收治的分水嶺腦梗死患者80例,診斷標(biāo)準(zhǔn)∶參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1],排除標(biāo)準(zhǔn)∶(1)嚴(yán)重肝腎功能損害；(2)合并心力衰竭、心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組80例經(jīng)頭顱CT、MRI診斷為分水嶺腦梗死,均于發(fā)病10小時(shí)～7天入院。其中安靜時(shí)發(fā)病 42例,活動時(shí)發(fā)病38例,降壓治療中由于用藥不當(dāng),使血壓降得過低過速時(shí)發(fā)病22例,腹瀉后發(fā)病6例,既往高血壓病史 62例,冠心病史12例,糖尿病史41例,風(fēng)濕性心臟病史3例,高血脂癥 42例,短暫性腦缺血發(fā)作史21例。隨機(jī)分為治療組與對照組各40例。治療組男22例,女18例,平均年齡(64.9±9.16)歲,其中皮層后型20例(占 50%),皮層下型12例(占30%),全皮層型8例(占20%)；對照組男23例,女17例,平均年齡(65.3±8.71)歲,其中皮層后型18例(占45%),皮層下型10例(占25%),全皮層型12例(占30%)。根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議所定標(biāo)準(zhǔn)判斷神經(jīng)功能缺損程度評分[1],并以此作為臨床分型。治療組有輕型12例,中型20例,重型8例；對照組有輕型10例,中型24例,重型6例。以上臨床資料兩組比較無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 來院時(shí)患者均超過發(fā)病8小時(shí)的極限,所以均未行溶栓治療。對照組按缺血性腦血管病治療方案進(jìn)行常規(guī)治療,包括抗血小板聚集、腦保護(hù)劑,調(diào)整血壓、血糖,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,預(yù)防感染等支持對癥治療；根據(jù)患者病情酌情予降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫治療。治療組,在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用羥乙基淀粉針500mL,每天一次靜脈滴注擴(kuò)容治療。以上兩組經(jīng)上述治療2周后均予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗血小板聚集藥物并結(jié)合功能鍛煉。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評定 分別在兩組治療前,治療后7、14天對患者進(jìn)行歐洲腦卒中量表評分(ESS),并根據(jù)評分減少程度評定療效。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[2]及《臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行療效評定。(1)基本痊愈,功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度為 0級；(2)顯著進(jìn)步,功能缺損評分減少46%～90%,病殘程度為1～3級；(3)進(jìn)步,功能缺損評分減少18%～45%；(4)無變化,功能缺損評分減少17%左右；(5)惡化,功能缺損評分減少或增多18%以上；(6)死亡。將患者出院時(shí)的基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步轉(zhuǎn)歸歸為總有效,無變化、惡化、死亡歸為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(±s)表示,定量數(shù)據(jù)均經(jīng)配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 兩組總有效率存在顯著性差異(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(%)

2.2 神經(jīng)功能ESS評分 治療7天、14天后,治療組ESS評分均高于對照組,有顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前、后神經(jīng)功能ESS評分比較±s)

表2 兩組治療前、后神經(jīng)功能ESS評分比較±s)

與對照組比較**P＜0.01

組 別 n 治療前 治療7天后 治療14天后治療組 40 39.6 ±8.18 55.59±8.16* 59.9±11.55**對照組 40 37.85±7.37 48.41±9.78 50.7± 9.24

2.3 不良反應(yīng) 兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

分水嶺腦梗死(CWI)是由腦內(nèi)相鄰較大血管供血區(qū)之間即邊緣帶局限性缺血引起,60歲以上老年人好發(fā),多見于大腦前、中動脈或大腦中、后動脈供血區(qū)邊緣帶,大腦中動脈皮質(zhì)支與深穿支間的邊緣帶。Bogousslavsky[4]將 CWI分為三型∶(1)皮層前型∶是大腦前、中動脈交界區(qū)的梗塞,主要表現(xiàn)為肢體偏癱,偏身感覺障礙,舌、面癱少見,主側(cè)病變常有經(jīng)皮層運(yùn)動性失語,非主側(cè)病可有性情改變,雙側(cè)病變可出現(xiàn)四肢癱、智能障礙或癡呆；(2)皮層后型∶位于大腦中、后動脈交界區(qū),偏盲常見,多以下象限盲為主,可有皮層性感覺障礙,偏癱輕微或無,主側(cè)病變可有經(jīng)皮層性感覺性失語和認(rèn)字困難,非主側(cè)病變偶見體象障礙；(3)皮層下型∶位于大腦中動脈皮層支與深穿支間的分水嶺區(qū),可出現(xiàn)偏癱,偏身感覺障礙,不自主運(yùn)動,不全運(yùn)動性失語等。一般認(rèn)為是由于體循環(huán)低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心臟疾病、血流變學(xué)異常等所致。腦分水嶺區(qū)距離心臟最遠(yuǎn),當(dāng)一側(cè)主要血管阻塞時(shí),往往通過Willis動脈環(huán)代償,從對側(cè)得到血液供應(yīng)。在主要動脈的近端可得到足夠的血液供應(yīng),而遠(yuǎn)端的邊緣帶腦組織則出現(xiàn)供血不足,供應(yīng)深部腦組織的動脈末端一般無吻合血管網(wǎng),若同時(shí)有低血壓的情況出現(xiàn),更易發(fā)生分水嶺腦梗死[5]。血壓的相對穩(wěn)定是分水嶺腦組織血液供應(yīng)的基本保障。血壓構(gòu)成的三要素中,心臟射血能力和血管阻力相對恒定時(shí),有效循環(huán)血量便成為決定血壓高低的主要因素。故CWI的治療與其他類型腦梗死治療有一定區(qū)別,主要為足量補(bǔ)充液體改善腦灌注,盡量避免血壓大幅度波動,允許收縮壓波動在平時(shí)血壓水平的20%以內(nèi)[6],盡可能少用或不用降血壓藥物,不用鈣離子阻滯劑。大血管狹窄所致的CWl早期有進(jìn)展傾向,故早期診斷、及時(shí)正確治療尤為重要[7]。對于顱內(nèi)外動脈嚴(yán)重狹窄的患者,可行血管支架或頸動脈內(nèi)剝術(shù)。羥乙基淀粉是一種新型血容量擴(kuò)充劑,具有快速、強(qiáng)效的擴(kuò)容效應(yīng),但同時(shí)會導(dǎo)致對凝血系統(tǒng)和腎功能的損害。本次病例選擇排除標(biāo)準(zhǔn)(嚴(yán)重肝腎功能損害、合并心力衰竭、心肌梗塞的嚴(yán)重并發(fā)癥),目的是減少由于羥乙基淀粉不良反應(yīng)所導(dǎo)致病情惡化或死亡的假陰性結(jié)果。通過以上對比分析,治療后,治療組在治療效果、神經(jīng)功能ESS評分較對照組有顯著性差異,并且未見明顯不良反應(yīng),說明羥乙基淀粉可以補(bǔ)充分水嶺梗死患者的血容量,適當(dāng)升高患者血壓,改善由于低血壓和低血容量而引起的腦的分水嶺區(qū)血流灌注不足,羥乙基淀粉還可以稀釋血液,改善血液高粘狀態(tài),從而改善機(jī)體微循環(huán),故該治療是有效且安全的,能顯著降低患者殘疾率,提高患者的生活質(zhì)量。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)∶379

[2]中華醫(yī)學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)∶381

[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)∶382

[4]Bogousslavsky J.Unilateral watershed cerebra infarcts.Neurology,1986,36(4)∶373

[5]俞世勛,高敬龍,郭民霞,等.實(shí)用腦血管疾病.西安∶陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1997∶329

[6]Rondorf G,Korosheif W J,Ezzeddille M A,et al.A pilot study of dnrginduced hypertension for terament of acute stroke.Neurology,2002,56(9)∶1210

[7]苗秀英,姜月玲.腦分水嶺梗死35例臨床分析.中華健康文摘,2008,2(5)∶75