張少儉

(陜西省寶雞市婦幼保健院內(nèi)科，陜西 寶雞 721000)

慢性鉛中毒是鉛冶煉企業(yè)中最常見的職業(yè)性疾病，驅(qū)鉛治療是其基本的治療手段，驅(qū)鉛藥物都有明顯的毒性和副作用，因此對合并肝臟損害的慢性鉛中毒者在驅(qū)鉛治療的同時加強保肝治療尤為重要。我院對收治的兩家鉛冶煉企業(yè)153例慢性鉛中毒患者中合并肝臟損害的患者42例，在常規(guī)采用依地酸二鈉鈣(CaNa2EDTA)驅(qū)鉛治療的同時，使用還原型谷胱甘肽保肝治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月至2009年6月我院住院的慢性鉛中毒合并肝臟損害患者42例，均為男性，平均年齡25.4歲;輕度中毒31例、中度中毒11例，均符合職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[1];血鉛值最低 610.3 μg/L，最高 921.6 μg/L。肝臟損害主要表現(xiàn)肝功能異常，以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高為主，總膽紅素輕度升高，ALT最高168 U/L、最低68 U/L，AST 最高 198 U/L、最低 72 U/L，總膽紅素最高 36.46 mmol/L、最低26.82 mmol/L;無臨床肝臟腫大、肝區(qū)疼痛及顯性黃疸;僅有6例患者B超提示肝光點增粗、增多，其余B超檢查無異常;42例患者肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性，并排除了血鉛以外其他引起肝損傷的因素。

1.2 治療與觀察方法

所有患者給予5%葡萄糖注射液250 mL+還原型谷胱甘肽2.4 g(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040434)靜脈滴注，1次/d，連用7 d為1個療程;5%葡萄糖注射液500 mL+依地酸二鈉鈣1.0 g靜脈滴注，1次/d，連用3 d、停4 d為1個療程;同時給予5%葡萄糖注射液500 mL+維生素C 2.0 g+維生素 B60.2 g靜脈滴注，1次 /d，口服葡萄糖酸鈣鋅口服液(20 mL/次，3次/d)、多維元素片(1片/次，2次/d)補充微量元素和維生素。每個療程結(jié)束后測定血鉛值，復(fù)查肝功能。血鉛不超過400 μg/L時停用依地酸二鈉鈣;血鉛不超過400 μg/L且肝功能正常時結(jié)束治療;血鉛大于400 μg/L而肝功能正常時，仍繼續(xù)靜脈滴注還原型谷胱甘肽，直至血鉛不超過400 μg/L時結(jié)束治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)1～3個療程治療后，肝功能全部恢復(fù)正常，血鉛值降至400 μg/L以下。1個療程后，有24例肝功能正常，臨床癥狀顯著改善;2個療程后，有12例肝功能正常，臨床癥狀改善;3個療程后有6例肝功能正常，臨床癥狀改善。治療患者前后肝功能指標(biāo)、血鉛值比較，差異均有顯著意義(P＜0.01)。結(jié)果見表1。

表1 患者治療前后肝功能和血鉛值變化

3 討論

職業(yè)性鉛中毒主要是由于在生產(chǎn)環(huán)境中較長時間吸入鉛煙、鉛塵而引起的中毒，主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的損害[2]。早期的研究文獻顯示，職業(yè)性慢性鉛中毒引起的肝損害并不顯著[3]。本組資料顯示，職業(yè)性慢性鉛中毒肝臟損害發(fā)生率為27.45%(45/153)，肝損害程度相對較輕，臨床癥狀輕，治療效果與預(yù)后較好，與近年來的一些相關(guān)報道結(jié)果相近[4]。治療鉛中毒引起的肝損害，除脫離鉛接觸、使用絡(luò)合劑驅(qū)鉛、降低血鉛濃度這一病因治療外，最重要的就是使用還原型谷胱甘肽(GSH)。因為還原型谷胱甘肽不只有保肝作用，而且對金屬中毒有解毒作用。

化學(xué)毒物引起的肝損傷與細(xì)胞內(nèi)自由基濃度增高有關(guān):自由基引起肝細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜的脂質(zhì)過氧化，使膜失去流動性，膜的功能喪失;同時，自由基氧化細(xì)胞內(nèi)的大分子生命組分(DNA、RNA、蛋白質(zhì)、酶)，導(dǎo)致細(xì)胞代謝紊亂。谷胱甘肽在人體組織細(xì)胞內(nèi)廣泛存在，以氧化型(GSSG)和還原型(GSH)2種形式存在。還原型谷胱甘肽分子中的巰基容易失氫氧化，因而可以消除體內(nèi)的活性氧，減少氧自由基的生成，具有保護酶和蛋白質(zhì)免受氧化、保護臟器免受損傷的功能;另一方面，可通過維持肝臟的蛋氨酸含量，保證轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)丙氨基反應(yīng)，以維護肝臟的合成、解毒、膽紅素代謝與激素滅活等功能[5]。

還原型谷胱甘肽保護肝細(xì)胞及解毒功能主要是通過谷胱甘肽過氧化物酶(GSHpx)和谷胱甘肽－S－轉(zhuǎn)移酶(GST)這兩種酶來完成的。因為還原型谷胱甘肽是這兩種酶的特有底物。谷胱甘肽過氧化物酶存在于真核細(xì)胞的胞液中，也見于線粒體中。谷胱甘肽過氧化物酶的主要解毒功能在于將H2O2還原為H2O。氧在生物體系中可以在多種酶(如NADPH細(xì)胞色素P450還原酶、黃嘌呤氧化酶等)的催化下發(fā)生單電子還原，生成超氧陰離子()，并衍生出一系列氧還原產(chǎn)物，總稱為活性氧或氧自由基。這些氧自由基特別是高度活潑的·OH，可導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化和或使細(xì)胞的某些酶喪失活性，引起細(xì)胞和組織的損傷。由于谷胱甘肽過氧化物酶能將H2O2還原為H2O，使得超氧陰離子通過中間體H2O2生成高活性的膜過氧化劑·OH這一鏈條被打斷，從而保護細(xì)胞免受氧自由基的毒性傷害[6]。

有研究表明，鉛進入血液后，主要與半脫氨酸和還原型谷胱甘肽的游離巰基結(jié)合。還原型谷胱甘肽和鉛結(jié)合，能保護血液中一些含巰基的酶免受鉛的抑制。鉛與還原型谷胱甘肽的結(jié)合穩(wěn)定，難以解離，故可引起血中還原型谷胱甘肽含量下降。組織中還原型谷胱甘肽含量只有達(dá)到一定濃度，才能保護含硫基酶免受鉛的抑制，而低濃度則不具有這種作用[7]。鉛中毒時體內(nèi)組織細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽含量下降，氧自由基生成增多，含巰基的酶受到鉛的抑制，造成細(xì)胞損傷、代謝障礙，使組織、器官功能異常。

外源性輸入還原型谷胱甘肽，不但能提高體內(nèi)組織細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽含量，使含巰基的酶免受鉛的抑制，而且能增強谷胱甘肽過氧化物酶的作用，使氧自由基生成減少，保護肝臟細(xì)胞及其他組織細(xì)胞免受氧自由基的毒性傷害。因此，還原型谷胱甘肽治療慢性鉛中毒合并肝臟損害，療效確切，且有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，應(yīng)作為解毒藥在絡(luò)合劑驅(qū)鉛治療時聯(lián)合應(yīng)用。

[1]GBZ37－2002，職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].

[2]金 泰.職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:168－170.

[3]何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:215－227.

[4]周錦英，段 志，黃奇松.34例職業(yè)性鉛中毒致肝損害臨床分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2006，24(4):220.

[5]盧 薇.谷胱甘肽的化學(xué)與醫(yī)療作用[J].化學(xué)教育，2004(1):7－12.

[6]程元愷.谷胱甘肽的解毒作用與毒性代謝物[J].生物化學(xué)與生物物理進展，1994，21(5):395－399.

[7]劉秋芳，姜厚波，蔡 原，等.鉛對組織中還原型谷胱甘肽含量的影響[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1994，23(5):441 －442.