何 苗

重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，重慶 404000

惡性腹腔積液是腹腔晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，患者往往感腹痛、腹脹、厭食明顯，預(yù)后差，生活質(zhì)量下降，生存期明顯縮短，一般平均生存期＜6個(gè)月[1]。如何減輕患者因反復(fù)產(chǎn)生大量惡性腹水而引起的相關(guān)臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，有效地消除或減少腹水是十分重要的問題。放盡腹水后腹腔灌注治療在臨床上應(yīng)用較廣。我院2007年4月～2010年4月采用順鉑聯(lián)合復(fù)方苦參注射液腹腔灌注治療晚期消化道腫瘤所致惡性腹水，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年4月～2010年4月晚期消化道腫瘤所致惡性腹水患者61例，經(jīng)過B超和（或）CT檢查證實(shí)為非包裹性大量腹水，原發(fā)腫瘤均經(jīng)病理組織和（或）細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)，腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查呈陽性。大部分患者經(jīng)過全身靜脈化療后效果欠佳。其中，男38例，女23例；年齡35～72歲，平均62歲；肝癌20例，胃癌22例，結(jié)腸癌14例，胰腺癌5例。將患者分為治療組（A組）31例、對(duì)照組（B組）30例，兩組患者預(yù)計(jì)平均生存期＞3個(gè)月，KPS評(píng)分均在50分以上。治療前血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能等檢查無明顯異常。兩組患者性別、年齡、原發(fā)腫瘤等一般情況及生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

1.2 治療方法

兩組患者經(jīng)B超腹水檢查定位后，采用深靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺置管，在3 d內(nèi)間斷引流放液。具體方法：第1天引流1000 ml，第 2天引流 2000～3000 ml，第 3天引流至腹水不再流出后，用溫生理鹽水2000 ml腹腔灌注并不斷變動(dòng)體位，30 min后再引流放出，以減少腹腔粘連。在放液過程中，應(yīng)密切觀察患者血壓及脈搏，如心率增快及伴有口干感，則應(yīng)停止放液，以免引起血壓下降。注意補(bǔ)充白蛋白，維持水電解質(zhì)平衡，輸液完畢予速尿20 mg靜推。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

盡量放盡腹水后，A組在30 min內(nèi)注入順鉑100 mg+生理鹽水 1000 ml+地塞米松10 mg+復(fù)方苦參注射液30 ml+2%利多卡因20 ml，每周灌注1次，共3次。B組30 min內(nèi)腹腔內(nèi)注入順鉑100 mg+生理鹽水1000 ml+地塞米松10 mg+2%利多卡因20 ml，每周灌注1次，共3次。灌注后囑患者在2 h內(nèi)每15分鐘變換1次體位，先左側(cè)臥位后膝胸位，再平臥位，右側(cè)臥位，并適當(dāng)推拿腹部，以便使藥物能均勻分布于腹腔各部[2]。 腹腔灌注順鉑（DDP）1～2 h 后，需給予水化、止吐、利尿、維持水電解質(zhì)平衡治療，第2天再進(jìn)行水化1 d。腹腔灌注期間，注意復(fù)查復(fù)查血象、肝腎功能。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按WHO規(guī)定的多臟器腫瘤綜合判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解(CR)：B超檢查證實(shí)積液消失，癥狀緩解并至少維持1個(gè)月以上。部分緩解（PR）：B超檢查證實(shí)積液減少一半以上并維持1個(gè)月以上，癥狀明顯改善。輕微療效（MR）：積液減少不到原來的一半，仍持續(xù)或迅速產(chǎn)生?？傆行В≧R）=CR+PR[3]。毒性分級(jí)參照WHO化療藥毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)患者腹水療效比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

61例癌性腹水患者總有效率為57.3%，A組有效率為64.5%（20/31），B 組為 50.1%（15/30），A 組有效率明顯高于 B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組療效比較（例）

2.2 毒性反應(yīng)

毒性反應(yīng)較輕，主要為輕度惡心、嘔吐，予對(duì)癥處理緩解，不影響治療。骨髓抑制率低，均為Ⅰ度，肝腎功能損害輕，未發(fā)現(xiàn)心電圖改變及色素沉著。兩組之間的毒性反應(yīng)比較，A組惡心、嘔吐、骨髓抑制等副作用明顯低于B組。A組白細(xì)胞化療后較化療前降低不明顯（P＞0.05）；B組白細(xì)胞化療后較化療前降低明顯（P＜0.05）。血紅蛋白及血小板影響較小。說明復(fù)方苦參注射液在腹腔灌注化療中對(duì)白細(xì)胞下降有保護(hù)作用。見表3、4。

3 討論

引起惡性腹腔積液的病因中，男性以消化道腫瘤最為多見，女性以卵巢癌最為多見[1]。惡性腹腔積液形成的原因比較復(fù)雜，考慮與下列因素有關(guān)：腹腔種植性轉(zhuǎn)移使腫瘤結(jié)節(jié)刺激腹膜分泌大量液體或是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生血管活性物質(zhì)促進(jìn)腹膜液體從正常腹膜快速轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)腹膜腔；正常引流通道和膈下淋巴叢受腫瘤浸潤，使其轉(zhuǎn)換過多液體的功能作用減弱；血漿血管緊張肽原酶活性升高及醛固酮水平升高；營養(yǎng)不良，低蛋白血癥所致的流體動(dòng)力學(xué)失衡，血漿膠體滲透壓減低，血漿白蛋白低于25 g/L時(shí)，不能維持正常的血漿膠體滲透壓，致血漿外滲，大量組織液流入腹腔；腎臟因素，腹水形成后，腹腔內(nèi)壓力增高，影響腎靜脈血液的回流，腎小球?yàn)V過率下降，排尿減少；肝轉(zhuǎn)移；門靜脈阻塞；靜脈或淋巴管被腫瘤壓迫阻塞。近來研究表明，腫瘤分泌的某些介質(zhì)導(dǎo)致腹膜血管的通透性增強(qiáng)及靜脈或淋巴管阻塞是形成腹腔積液的主要原因。另外，腹水的形成與原發(fā)腫瘤有所不同，其形成腹水的機(jī)制完全不同。胰腺癌、胃癌引起的腹水原因系腹膜通透功能增加或腫瘤破裂引起出血，形成血性腹水。腹腔內(nèi)灌注治療已成為治療惡性腹腔積液的主要方法，且有一定的療效。

表3 兩組生存治療比較[n（%）]

表4 兩組治療前后血常規(guī)變化（）

表4 兩組治療前后血常規(guī)變化（）

A組（n=31）B組（n=30）組別 時(shí)間治療前治療后治療前治療后白細(xì)胞(×109/L)5.70±1.125.12±0.936.11±1.204.21±1.10血紅蛋白(g/L)8.7±1.28.6±1.29.1±1.28.4±1.1血小板(×109/L)251±110.2233±98.3242±95.1231±98.3

順鉑是目前較為理想的腹腔內(nèi)化療藥。其抗瘤譜廣，抗癌活性高，對(duì)腹膜刺激性小。利用腹腔內(nèi)藥物的滲透作用，提高腫瘤組織的藥物濃度而達(dá)到殺滅腫瘤的作用。對(duì)微小腫瘤并發(fā)腹水者療效較好，對(duì)腹腔內(nèi)巨大腫瘤并腹水者作用減弱。毒副作用主要是消化道反應(yīng)，一般多在灌注DDP后2～4 h出現(xiàn)惡心、嘔吐，8 h左右出現(xiàn)食欲減退，對(duì)癥治療即可緩解，未出現(xiàn)明顯的骨髓抑制及肝腎功能損害。靜脈應(yīng)給予充分水化[5]。

復(fù)方苦參注射液成分為苦參和白土苓。功效為清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛。用于癌腫疼痛、出血。臨床研究證實(shí)：①復(fù)方苦參注射液可誘導(dǎo)人前列腺癌PC-3細(xì)胞凋亡，改變細(xì)胞周期分布，從而抑制細(xì)胞增殖。②復(fù)方苦參注射液其抗炎作用可能與它抑制巨噬細(xì)胞內(nèi)NF-kB的活化作用有關(guān)。以上結(jié)果為臨床應(yīng)用復(fù)方苦參注射液的抗炎治療提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)[3]。③復(fù)方苦參注射液對(duì)LAC細(xì)胞體外生長具有抑制作用；對(duì)實(shí)體瘤Lewis肺癌、H22腫瘤的生長均能產(chǎn)生明顯的抑制作用；對(duì)Hep肝腹水癌細(xì)胞的生長亦有一定的抑制作用。④復(fù)方苦參注射劑能緩解疼痛癥狀,提高晚期大腸癌患者的體重，并能改善患者的生存質(zhì)量[4]，不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞有直接殺傷作用，而且還可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，對(duì)放化療有協(xié)同增效作用；復(fù)方苦參注射液具有穩(wěn)定瘤體、抑制腫瘤發(fā)展，提高生存質(zhì)量，改善癥狀，減輕化療藥物毒性反應(yīng)的作用。

順鉑聯(lián)合復(fù)方苦參注射液腹腔內(nèi)灌注治療，擴(kuò)大抗癌藥物與腹腔內(nèi)癌細(xì)胞的接觸面積，提高抗癌藥在腹腔內(nèi)的濃度，具有局部藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)[4]?？拱┧幬镯樸K在腹腔內(nèi)腫瘤部位藥物濃度比血漿高數(shù)十倍，通過細(xì)胞膜滲入腫瘤細(xì)胞內(nèi)，破環(huán)DNA雙鏈結(jié)構(gòu)，阻斷其進(jìn)行有絲分裂，達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞減少對(duì)腹膜的刺激，減少癌性腹水的產(chǎn)生，配合中藥制劑苦參注射液涼血解毒、散結(jié)止痛，減少毒性反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)治療，加速腹水消退，達(dá)到藥物協(xié)同作用，加強(qiáng)治療效果。

兩組試驗(yàn)結(jié)果顯示，采用順鉑聯(lián)合復(fù)方苦參注射液腹腔灌注治療癌性腹水的有效率高于單用順鉑組，患者副反應(yīng)更輕。提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療惡性腹水有協(xié)同作用，兩藥聯(lián)合治療療效優(yōu)于單用順鉑。

總之，采用順鉑聯(lián)合復(fù)方苦參注射液腹腔灌注治療較單用順鉑灌注治療能更為有效地控制患者消化道腫瘤癌性腹水，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，適用于不宜全身化療的晚期癌性腹水患者，值得在臨床推廣。

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