李 強(qiáng)，賈學(xué)軍

銀川市第一人民醫(yī)院急診外科，寧夏銀川 750001

大咯血是一種嚴(yán)重威脅患者生命安全的急性重癥，其病情重、出血量大、進(jìn)展迅速、無規(guī)律，情節(jié)嚴(yán)重者如不及時(shí)給予治療，可導(dǎo)致患者死亡。在臨床上凡單次咯血量超過300 ml或者24 h內(nèi)咯血量達(dá)600 ml以上者即可診斷為大咯血[1-3]。目前臨床上有很多治療大咯血的手段，其中以急診手術(shù)和非手術(shù)治療兩種手段為主?，F(xiàn)對(duì)兩種治療手段進(jìn)行臨床對(duì)比，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對(duì)象

選取2001年2月～2011年2月10年間我院急診科診斷為大咯血的患者112例患者，男性60例，女性52例，年齡18～86 歲，平均（44.38±6.25）歲，患者均有咯血反復(fù)史，每次咯血量 100～800 ml，平均咯血量（2570±350）ml，病程為 2 d～5年，病因比較復(fù)雜，其中肺結(jié)核69例，支氣管擴(kuò)張癥24例，肺膿腫11例，支氣管囊腫2例，肺癌2例，曲菌球2例，其他2例，主要表現(xiàn)、檢查特點(diǎn)有胸悶胸痛（54例）、雙側(cè)啰音（6 例）、患側(cè)啰音（65 例），患側(cè)呼吸音減弱（26例），肺內(nèi)積血實(shí)變（80例），貧血（18 例），窒息先兆（12 例）等。 回顧患者臨床資料，112例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組56例患者接受急診手術(shù)治療，對(duì)照組56例接受非手術(shù)治療，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

24 h內(nèi)咯血量大于600 ml或者單次咯血量大于300 ml。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 治療組手術(shù)治療 治療組56例患者均在急診就診2 d內(nèi)給予手術(shù)治療，行單/雙側(cè)肺葉切除37例，全肺切除19例，其中左下肺切除11例，右上葉切除9例，右下肺葉切除7例，右中下肺葉切除6例，左肺下葉及舌段支氣管切除4例，左側(cè)全肺切除9例，右側(cè)全肺切除10例。56例患者手術(shù)順利，術(shù)中失血量 200～1000 ml，平均輸血量（1500±450） ml。

1.2.1.2 對(duì)照組非手術(shù)治療 對(duì)照組56例患者行急診ICU監(jiān)護(hù)，密切注意窒息先兆，咯血原發(fā)病因、出血部位不明者需做多項(xiàng)檢查以明確病因、部位，在檢查同時(shí)行止血治療，在止血后仍然繼續(xù)進(jìn)行ICU急診監(jiān)護(hù)，防止咯血再發(fā)、窒息，明確部位及病因后轉(zhuǎn)對(duì)應(yīng)科室治療。其中主要治療為止血治療，止血方法包括藥物止血、內(nèi)鏡下止血、介入處理、萎陷療法、人工氣胸、人工氣腹等。

1.2.2 分析方法

回顧分析112例大咯血患者的臨床資料，通過性別、年齡、病程、咯血量、病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行收集、整理、綜合、比較、分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

112例大咯血患者經(jīng)急診手術(shù)治療和非手術(shù)治療后共治愈105例，死亡7例，治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥共19例，其中呼吸衰竭5例，心搏驟停4例，應(yīng)激性潰瘍3例，乳糜胸1例，血胸1例，支氣管胸膜瘺2例，膿胸2例，尿毒癥1例，3例呼吸衰竭，1例因術(shù)后咯血不能控制最終窒息死亡，3例呼吸衰竭，2例心搏驟停因搶救無效死亡，1例因尿毒癥死亡。患者出院后隨訪2年。結(jié)果顯示，對(duì)照組2年內(nèi)復(fù)發(fā)3例，2例再度入院行手術(shù)治療，1例對(duì)癥治療后治愈，治療組2年內(nèi)無復(fù)發(fā)患者。兩組臨床療效見表1。

表1 112例大咯血患者治療臨床療效[n（%）]

3 討論

3.1 急診手術(shù)治療效果分析

1982年以前，對(duì)于大咯血患者的首要治療措施是內(nèi)科對(duì)癥止血治療，在內(nèi)科保守治療無效時(shí)才轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，從1982年開始，臨床實(shí)踐證明早期外科干預(yù)，能夠有效地減少術(shù)前咯血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 （1982年前為22%，1982年后為17%），減少圍手術(shù)期死亡率（1982年前為9%，1982年后為0%）[4]，降低大咯血復(fù)發(fā)的可能性。治療組56例患者在接受相應(yīng)治療后出現(xiàn)并發(fā)癥6例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，對(duì)照組13例，發(fā)生率為23.2%，兩者發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明大咯血急診手術(shù)治療能夠減少并發(fā)癥發(fā)生的可能性；2年內(nèi)治療組56例患者咯血復(fù)發(fā)0例，對(duì)照組復(fù)發(fā)3例，兩者復(fù)發(fā)率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手術(shù)治療大咯血能夠根治咯血，明顯減少咯血的復(fù)發(fā)；治療組1例因術(shù)后咯血不能控制最終窒息死亡，其余均痊愈，而對(duì)照組死亡6例，其治療有效率（89.3%）明顯低于治療組（98.2%），說明急診手術(shù)治療能夠有效地提高大咯血患者的治愈率。

3.2 急診手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：初發(fā)、復(fù)發(fā)大咯血，有窒息先兆、失血性休克或呼衰先兆表現(xiàn)者；短期內(nèi)大咯血反復(fù)，曾有窒息搶救史者；出血量＞200 ml/h或＞600 ml/24 h；出血部位明確，手術(shù)切除可控制出血；內(nèi)科治療等其他治療無效者；可耐受手術(shù)。治療組56例患者均符合急診手術(shù)適應(yīng)證。

禁忌證：出血部位不明，手術(shù)治療后不能有效控制出血，身體狀態(tài)差，不可耐受手術(shù)，合并有其他嚴(yán)重伴發(fā)病者。繼發(fā)性呼吸功能不全等不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

3.3 確定出血部位

一般根據(jù)患者入院時(shí)的病史、體檢、胸片就可以確定出血部位，但是也有少數(shù)患者的出血部位不在病灶處，若病情允許，患者需做胸部CT以進(jìn)一步明確出血部位、原發(fā)病灶及肺內(nèi)積血量。近來血管造影術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠更加準(zhǔn)確的判斷出血部位并給予止血，止血效果明顯快速，但經(jīng)栓塞術(shù)后患者復(fù)發(fā)比例較高。支氣管鏡檢查在大咯血早期可以讓醫(yī)師直視下看到血液涌出口，甚至出血點(diǎn)[5]，雙腔氣管插管能夠分隔兩側(cè)主支氣管，保護(hù)健肺，同時(shí)能夠判定哪側(cè)出血。以上措施均不能確定出血部位者需行手術(shù)探查確定。112例患者中經(jīng)胸片明確8例，CT明確10例，血管造影明確33例，支氣管鏡明確52例，手術(shù)探查明確9例。

3.4 手術(shù)方式選擇

以往對(duì)有血液播散的肺葉主張預(yù)防性切除，避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，但是隨著抗生素在臨床上的應(yīng)用，目前臨床上手術(shù)治療大咯血時(shí)，除非有確鑿的證據(jù)，一般不做擴(kuò)大切除，盡量避免切除全肺。術(shù)后給予呼吸機(jī)支持及廣譜抗生素抗感染治療，大部分患者肺內(nèi)積血可以吸收排盡。治療組56例患者中行單/雙側(cè)肺葉切除37例，全肺切除19例，其中左下肺切除11例，右上葉切除9例，右下肺葉切除7例，右中下肺葉切除6例，左肺下葉及舌段支氣管切除4例，左側(cè)全肺切除9例，右側(cè)全肺切除10例。

3.5 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

治療大咯血時(shí)，在急診手術(shù)治療、出血部位、手術(shù)方法確定后，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇就顯得尤為重要了，手術(shù)治療過早可能會(huì)引發(fā)大咯血，過晚則危險(xiǎn)性增大，目前大多數(shù)專家認(rèn)為在咯血暫停期或間隙行急診手術(shù)并發(fā)癥少，死亡率低，成功率高。在活動(dòng)性大咯血手術(shù)治療期間死亡的患者有較大一部分是因術(shù)中血液吸入導(dǎo)致的。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、血管內(nèi)支架等手段在緊急治療大咯血時(shí)取得了很好的效果，患者滿意度也很高，但是大咯血的原發(fā)病因并沒有根除，很大一部分患者在行動(dòng)脈栓塞術(shù)后咯血會(huì)再次復(fù)發(fā)，最終還需要外科手術(shù)進(jìn)行根治性治療[6-8]。大咯血急診手術(shù)能夠有效減少咯血量及并發(fā)癥的發(fā)生，提高咯血治愈率，降低死亡率，有效提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

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