莫鳳媚，丘 映，唐稚莉，鄧?yán)钗?/p>

(南寧市第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)療中心，南寧530013)

供精人工授精(artificial insemination by donor，AID)已被某些不可恢復(fù)性或無法治療的男性不孕癥或男方染色體異常的夫婦所接受，其操作簡便、安全可靠，療效高而費(fèi)用低。人工授精最佳時(shí)機(jī)的選擇是AID成功的關(guān)鍵，本研究通過對1227個(gè)周期AID的回顧性分析，探討人工授精最佳時(shí)機(jī)及受精時(shí)機(jī)、左卵巢或右卵巢排卵與出生嬰兒性別的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2005年7月至2007年12月因男性不育到我中心行AID助孕的患者656例，平均年齡30.36歲，不孕年限5.51年，共1227個(gè)周期，女方經(jīng)輸卵管通液或輸卵管造影或腹腔鏡檢查，證實(shí)至少有一側(cè)輸卵管通暢。按行人工授精時(shí)間進(jìn)行分組:排卵前24 h組，507個(gè)周期，人工授精在排卵前24 h之內(nèi)進(jìn)行;排卵前48 h組，174個(gè)周期，人工授精在排卵前24～48 h之內(nèi)進(jìn)行;排卵前72 h及以上組，52個(gè)周期，人工授精在排卵前48～96 h之內(nèi)進(jìn)行。排卵后24 h組:494周期，排卵后24 h內(nèi)行人工授精。所有患者排除子宮肌瘤、子宮畸形、子宮腺肌癥及內(nèi)分泌疾病，術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未使用任何激素類藥物，肝功能、腎功能正常，無妊娠禁忌證者。行供精人工授精的656例患者，其中257例獲臨床妊娠，399例未獲妊娠，獲臨床妊娠的257例中有51例流產(chǎn)，1例宮外孕，1例孕5個(gè)月因胎兒畸形行引產(chǎn)術(shù)，正常分娩204例，208個(gè)正常嬰兒，其中雙胎分娩8個(gè)嬰兒在性別統(tǒng)計(jì)時(shí)除外。按排卵位置分組:右側(cè)卵泡121例，左側(cè)卵泡79例，按人工授精時(shí)間分:排卵前84例，排卵后116例。

1.2 受精方法及時(shí)機(jī)1227個(gè)周期均使用宮腔內(nèi)人工授精方法，每周期均進(jìn)行一次宮腔內(nèi)人工授精。受精后患者平臥30 min至1 h，排卵后予以黃體功能支持治療。

自然周期:于月經(jīng)第7～8天開始監(jiān)測卵泡，卵泡成熟且出現(xiàn)尿促黃體生成激素峰時(shí)行人工授精。促排卵周期:于月經(jīng)第10～11天開始監(jiān)測卵泡，卵泡直徑達(dá)18～20 mm時(shí)注射絨毛膜促性腺激素5 000～10 000 U，注射后24～32 h行人工授精。

1.3 精子來源及處理方法 所有冷凍精液均來自國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)可以設(shè)置精子庫的湖南中信湘雅生殖遺傳?？漆t(yī)院人類精子庫，且保存時(shí)間在半年以上。使用前將凍儲(chǔ)精液取出，放37℃電熱恒溫水浴箱復(fù)蘇10 min。精子解凍后均使用梯度離心法處理。

1.4 臨床妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn) AID術(shù)后觀察月經(jīng)是否來潮，第14～16 d后若未行經(jīng)，早早孕試紙測晨尿絨毛膜促性腺激素陽性，AID后30～35 d超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)孕囊為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受精時(shí)機(jī)與妊娠率、流產(chǎn)率的關(guān)系 人工授精在排卵前48 h、排卵前72 h及以上2組周期妊娠率明顯下降，排卵前48 h與排卵前24 h、排卵后24 h兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.6615、5.0513，P＜0.05);排卵前72 h及以上組與排卵前48 h、排卵前24 h、排卵后24 h三組的妊娠率比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.8908、11.475、9.3439，P ＜0.05)。提示距離排卵時(shí)間越遠(yuǎn)行宮腔內(nèi)人工授精的妊娠率越低，排卵前24 h和排卵后24 h的周期妊娠率最高，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.1032，P ＞0.05)。排卵前48 h、排卵前24 h、排卵后24 h流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0521，P ＞0.05)，排卵前后24 h為人工授精的最佳時(shí)機(jī)，受精時(shí)間對流產(chǎn)的影響不大。排卵前72 h以上施行人工授精有9個(gè)周期，無一例妊娠(表1)。

表1 不同人工授精時(shí)間的妊娠率、流產(chǎn)率比較

2.2 受精時(shí)間及左、右側(cè)卵巢排卵與嬰兒性別關(guān)系左側(cè)卵泡行人工授精與右側(cè)卵泡行人工授精出生的嬰兒性別比較、排卵前行人工授精與排卵后行人工授精出生的嬰兒性別比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.7952，P=0.37;χ2=0.0084，P=0.93)，說明受精時(shí)間及左、右側(cè)卵巢排卵對嬰兒性別無影響(表2)。

表2 左側(cè)、右側(cè)卵巢排卵和排卵前、后兩組出生男女嬰比例的比較

3 討論

人工授精最佳時(shí)機(jī)的選擇一直是大家關(guān)注的問題，也是人工授精成功的關(guān)鍵。國內(nèi)外也有報(bào)道，但具體排卵前或排卵后多長時(shí)間內(nèi)行人工授精才是最佳時(shí)間，目前沒有確切的報(bào)道。為了增加在最佳時(shí)間內(nèi)行人工授精的機(jī)會(huì)，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，增加人工授精次數(shù)，是可以減少錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)的機(jī)會(huì)。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道每周期內(nèi)進(jìn)行兩次AID的妊娠率高于一次的妊娠率，但每周期AID次數(shù)≥3次并不能提高妊娠率［1］。本文病例在排卵前3 d至排卵后1 d內(nèi)行1次AID，平均周期妊娠率達(dá)20.77%，與文獻(xiàn)報(bào)道的妊娠率 15.5%～22% 基本一致［2，3］，提示如果選擇人工授精時(shí)機(jī)恰當(dāng)，行1次AID也能達(dá)到比較好的妊娠率，且能減少患者費(fèi)用，與王力等［4］的觀點(diǎn)一致。由于卵子排出后，存活時(shí)間約為24 h，而精子在官腔、輸卵管內(nèi)存活時(shí)間約為48 h，受精大多發(fā)生在排卵后12～24 h內(nèi)，所以認(rèn)為行宮腔內(nèi)人工授精的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在排卵前［5］，卵子排出后存活時(shí)間明顯低于精子排出后存活時(shí)間，且排卵時(shí)機(jī)與季節(jié)有關(guān)，在春、秋季節(jié)排卵多發(fā)生在預(yù)計(jì)的時(shí)間之前，而寒冷的冬季排卵時(shí)機(jī)則后延。

本研究顯示在排卵前后24 h內(nèi)行宮腔內(nèi)人工授精妊娠率最高，在排卵前48 h以上行宮腔內(nèi)人工授精的妊娠率下降，且與排卵前后24 h兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。排卵前72 h以上，行9個(gè)周期宮腔內(nèi)人工授精無一例妊娠，說明在排卵前行宮腔內(nèi)人工授精不要超過48 h以上，人工授精最佳時(shí)機(jī)是在排卵前后24 h內(nèi)，所以在進(jìn)行了宮腔內(nèi)人工授精次日發(fā)現(xiàn)卵泡未破裂，應(yīng)采取積極措施，如肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素或卵泡刺破等方法。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)一般在尿出現(xiàn)促黃體生成激素峰后24 h內(nèi)發(fā)生排卵，肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素后48～72 h內(nèi)排卵，測尿促黃體生成激素峰、陰道B超綜合評估是選擇宮腔內(nèi)人工授精最佳時(shí)間的兩種常用且實(shí)用方法，還可以結(jié)合血促黃體生成激素峰及雌二醇值，但費(fèi)用較高。

人群中出生嬰兒性別比例約為1，我國最近幾年來男嬰比例有升高的趨勢，主要是受中國傳統(tǒng)觀念的影響，導(dǎo)致女胎引產(chǎn)機(jī)會(huì)增加。但在人工授精中是否有某些因素影響嬰兒性別，目前還少見報(bào)道。本文研究了左或右側(cè)卵巢排卵和排卵前或后施行人工授精對出生嬰兒的性別影響，發(fā)現(xiàn)嬰兒男女性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為排卵前或排卵后行人工授精及左或右側(cè)卵巢排卵對出生的嬰兒性別無預(yù)測意義。

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