李 軼，郝紅燕，李 康

(1.保定市第二醫(yī)院耳鼻喉科，河北 保定071000;2.保定市第二醫(yī)院眼科，河北 保定071000)

腦脊液鼻漏是指顱底的骨板和腦膜在鼻腔、鼻塞等處發(fā)生破裂或缺損，使顱、鼻之間有直接交通，致使腦脊液自鼻內(nèi)漏出的臨床癥狀［1］。腦脊液鼻漏可分為自發(fā)性和外傷性兩種，其中以外傷性腦脊液鼻漏最為常見。篩骨篩板和額竇后壁骨板甚薄，并與硬腦膜緊密相連，外傷時(shí)若骨板與硬腦膜同時(shí)破裂，則發(fā)生腦脊液鼻漏［2］。我院自1999～2009年共收治顱底骨折腦脊液漏患者60例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院耳鼻喉科1999～2009年收治外傷性腦脊液鼻漏住院患者60例。其中男 44例，女16例;年齡15～64歲，平均34歲。傷后腦脊液漏時(shí)間:1～3 d;受傷原因:車禍41例，跌落傷19例。臨床表現(xiàn):多伴有頭痛、惡心、嘔吐。其中顱神經(jīng)損傷35例，包括嗅、聽覺減退，面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙。輔助檢查:60例患者均有CT和磁共振成像可顯示篩竇或蝶竇積液征。壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，可見腦脊液漏出增多，呈搏動(dòng)性溢出;篩頂骨質(zhì)破壞者見腦脊液由中鼻道流出;蝶竇漏者由蝶竇開口流出;并行漏液糖濃度測(cè)定以明確診斷。

1.2 方法 60例患者均保持頭高位，避免咳嗽、打噴嚏和極度緊張等，同時(shí)給予緩瀉劑和限制液量，適當(dāng)給予甘露醇脫水降顱壓，同時(shí)使用能透過血腦屏障的抗生素治療，14 d后45例患者經(jīng)上述治療治愈保守治療無效的15例行鼻漏鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)手術(shù)治療。

保守治療無效的15例患者采用鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)術(shù)。采用全身麻醉，用腎上腺素棉片收縮鼻腔，以0°和30°鏡詳細(xì)檢查鼻腔、鼻道進(jìn)一步明確滲漏部位。取大腿外側(cè)帶筋膜的肌肉修補(bǔ)漏口5例，將肌肉面向上，筋膜面向下;使用顳肌及其筋膜和鼻中隔黏骨膜聯(lián)合修補(bǔ)10例，其外面均覆以止血紗布和明膠海綿墊托，最后用碘仿紗條填壓。術(shù)后取半坐臥位5～7 d，低鹽飲食，限制飲水量，高蛋白高纖維飲食，避免便秘及用力擤鼻、打噴嚏、咳嗽，使用易透過血腦屏障的抗生素2周，并使用甘露醇降顱壓，鼻腔內(nèi)填塞的碘仿紗條于術(shù)后10 d取出。

2 結(jié)果

45例患者經(jīng)保守治療治愈，隨訪6個(gè)月至3年未復(fù)發(fā);15例患者術(shù)后腦脊液鼻漏鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)14例成功，1例復(fù)發(fā)，3個(gè)月后行二次手術(shù)，隨訪6個(gè)月至3年無復(fù)發(fā)。治愈率100%。無腦膜炎等并發(fā)癥。

3 討論

顱底骨折本身一般無需特殊治療，且絕大部分腦脊液漏患者經(jīng)保守治療均可治愈。對(duì)于早期腦脊液漏無其他顱內(nèi)急癥情況的患者，可行保守治療。體位一般頭高30°，絕對(duì)臥床。無明顯顱內(nèi)高壓者一般不使用脫水劑，禁用類固醇藥物，避免劇烈咳嗽、用力排便等活動(dòng)，嚴(yán)禁鼻耳道填塞或經(jīng)鼻插導(dǎo)管。顱內(nèi)感染是顱底骨折腦脊液漏最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，顱內(nèi)感染的發(fā)生與腦脊液漏持續(xù)時(shí)間呈正比，漏液時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)就越多［3］。內(nèi)鏡經(jīng)鼻腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)1981年由Wigand報(bào)道后，逐漸發(fā)展、成熟。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快;漏口定位準(zhǔn)確，修補(bǔ)成功率高;對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)及功能影響?。?］。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱底骨折所致腦脊液漏大多14 d內(nèi)停止，所以預(yù)防性使用抗生素不應(yīng)少于2周［5］。經(jīng)保守治療4周以上腦脊液漏仍不能停止的可考慮手術(shù)治療［6］。漏口的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過病史、體檢再結(jié)合其他輔助檢查，如磁共振成像、螺旋CT顱底三維重建、腦池造影、熒光、同位素檢查可判斷漏口所在。

本研究中15例腦脊液鼻漏患者均在鼻內(nèi)鏡下行漏口修補(bǔ)術(shù)，且14例術(shù)后無復(fù)發(fā)，1例行二次鼻內(nèi)鏡漏口修補(bǔ)術(shù)，可見鼻內(nèi)鏡下行漏口修補(bǔ)術(shù)可提高成功率。瘺口定位是手術(shù)成功基礎(chǔ)，在本研究中應(yīng)用鼻內(nèi)鏡定位瘺口位置，定位準(zhǔn)確，提高了手術(shù)成功率，縮短了手術(shù)時(shí)間。除此之外，鼻內(nèi)鏡下行漏口修補(bǔ)術(shù)損傷小，修復(fù)快，減輕患者痛苦。再者，如合并顱內(nèi)血腫需手術(shù)治療的同時(shí)可探明漏口并行修補(bǔ)。對(duì)于前顱窩手術(shù)硬膜內(nèi)入路既可充分暴露顱前窩，包括前床突和蝶骨翼，又可避免硬膜外入路對(duì)硬膜的撕裂造成修補(bǔ)困難。手術(shù)中生物膠的配合應(yīng)用可以更好地完善鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。腦脊液鼻漏的手術(shù)徑路及修補(bǔ)方法依據(jù)許多因素而定，如病因、顱內(nèi)壓、有無腦膜腦膨出、顱底缺損的部位和類型等。手術(shù)方式包括經(jīng)顱修補(bǔ)、顱外修補(bǔ)(鼻外徑路、顯微鏡下鼻內(nèi)徑路)和鼻內(nèi)鏡下修補(bǔ)。傳統(tǒng)的經(jīng)顱修補(bǔ)手術(shù)成功率為70%～80%，包括經(jīng)顱修補(bǔ)和鼻外徑路修補(bǔ)術(shù)，為神經(jīng)外科常用術(shù)式［7］。

近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，選擇適當(dāng)?shù)牟±瑧?yīng)用最新的內(nèi)鏡技術(shù)，可明顯提高成功率，且避免了經(jīng)顱手術(shù)帶來的并發(fā)癥。目前國內(nèi)外采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路處理前顱底的病變有:嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、惡性骨巨細(xì)胞瘤、脊索肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌以及腦膜瘤、脊索瘤、視神經(jīng)鞘瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、骨纖維異常增殖癥等［8］。用于修補(bǔ)的自身材料大體上可分為兩大類，一是帶蒂的，如帶蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等;二是游離的組織，如闊筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等。纖維蛋白組織黏合劑等材料可以增加修補(bǔ)的牢固性和水密性［9］。肌肉與黏膜術(shù)后1周形成纖維連結(jié)，1～3個(gè)月形成牢固愈合。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力活動(dòng)［10］。中鼻甲、腹部脂肪等組織也常作為修補(bǔ)材料，并取得了良好治療效果，在鼻腔內(nèi)取材減少了手術(shù)創(chuàng)傷［11］。總之，規(guī)范化的治療可以使絕大部分顱底骨折致腦脊液漏患者得到治愈。所以，鼻內(nèi)鏡下漏口修補(bǔ)腦脊液鼻漏已成為耳鼻喉頭頸外科醫(yī)師的重要研究?jī)?nèi)容之一。

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