溫 健，張新校

(桂林市人民醫(yī)院普外科，廣西桂林541002)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝管分叉部以上膽管結(jié)石，是我國常見的膽管疾病，其高發(fā)病率，是良性膽管疾病死亡的重要原因，是當(dāng)今我國膽管外科面臨的重大難題之一。如何取盡膽石、防治術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)一直是膽管外科的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1，2］。我院近年來采用肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石46例，取得了理想療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院1999年至2010年腹部外科病房住院的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，共46例，男21例，女 25例，年齡 23～72歲，平均年齡48.5歲，有反復(fù)發(fā)作的膽管炎病史，其中38例有一次或多次膽管手術(shù)史，其中膽腸內(nèi)引流7例，膽囊切除11例，膽總管切開取石、T管引流術(shù)20例。所有患者均經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影等檢查明確診斷，排除手術(shù)禁忌后行擇期手術(shù)。

1.2 結(jié)石分布 左肝外葉膽管結(jié)石 44 例(95.7%)，左肝內(nèi)葉膽管結(jié)石2例(4.3%)，合并有肝膿腫 5 例(10.9%)，7 例(15%)伴有膽囊結(jié)石，41例(89.1%)合并有膽總管結(jié)石。

1.3 手術(shù)方式 行左肝外葉切除術(shù)44例，左半肝切除術(shù)2例，其中左外葉切除+膽腸內(nèi)引流11例;行肝左外葉切除時(shí)+經(jīng)肝斷面擴(kuò)張肝管與空腸Rouxen-Y吻合術(shù)9例;肝門部膽管狹窄切開整形肝膽管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例，術(shù)中使用纖維膽管鏡探查、取石和擴(kuò)張狹窄膽管共7例(15.2%);部分病例據(jù)需要加行膽總管切開探查、取石、T管引流術(shù);所有病例術(shù)后肝斷面處均常規(guī)置放硅膠引流管。

1.4 術(shù)后隨訪情況 46例患者隨訪時(shí)間為1～5年，隨訪方式采用電話咨詢、信件聯(lián)系、上門隨訪和患者回院復(fù)查等方法。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后無一例死亡，無肝斷面出血，發(fā)生切口感染5例，膈下感染3例，肝切除斷面膽汁瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%，所有并發(fā)癥經(jīng)治療均痊愈。術(shù)后T管造影無一例結(jié)石殘留。44例行肝左外葉切除術(shù)患者中有1例術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā)，2例行左半肝切除術(shù)無結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2%。

3 討論

3.1 病因和切除依據(jù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上常見的疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病因?yàn)槟懼贉c感染，其中蛔蟲感染在我國占40%［3］，由于左肝管肝管較長呈水平方向行走，與肝總管成角為銳角，膽汁容易滯留。因此，肝左葉是結(jié)石的好發(fā)部位，當(dāng)有結(jié)石阻塞肝內(nèi)膽管時(shí)，造成結(jié)石梗阻以上膽管的膽汁排出不暢，從而使結(jié)石不斷增多和膽管感染加重，并引起阻塞膽管相應(yīng)的肝葉段發(fā)生纖維化和萎縮。46例患者肝左外葉均有不同程度的萎縮及纖維化，其中有2例病變明顯，肝左外葉僅成為一包裹大量結(jié)石的纖維索帶。肝內(nèi)膽管結(jié)石局限發(fā)生在某肝葉或肝段膽管內(nèi)時(shí)，肝實(shí)質(zhì)病變具有明顯的節(jié)段性特點(diǎn)，這就為肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石提供了理論依據(jù)。而肝段或肝葉切除術(shù)能最大限度地取凈結(jié)石和去除病灶，是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石效果最好的方法［4-6］。尤其是左外葉難以取盡的結(jié)石伴狹窄，切除左外葉或左半肝可作為治療的首選方式［7］。

3.2 治療原則 肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療原則是取盡結(jié)石、清除病灶;解除梗阻、矯正狹窄;通暢引流、防治復(fù)發(fā)［8］。在臨床工作中的具體選擇術(shù)式原則為:①由于解剖因素，大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者以左肝管結(jié)石多見，病程長者多半合并肝左外葉纖維化或膽管的囊狀擴(kuò)張，使得左外葉切除安全、操作容易。②肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并有膽管狹窄，最常見為肝門部及Ⅰ～Ⅱ級(jí)分支狹窄。對于肝內(nèi)膽管狹窄處理的基本原則是予以充分矯正解除梗阻、通暢引流。如未解決肝膽管狹窄而致膽汁淤滯，術(shù)后易再生結(jié)石。本組有7例經(jīng)肝斷面擴(kuò)張肝管與空腸行Rouxen-Y吻合術(shù);3例肝門部膽管狹窄切開整形后行肝管與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后膽腸吻合口較大，不易狹窄，從而保證徹底的解除梗阻與通暢引流，收到了理想的治療效果。③對于左肝內(nèi)、外葉膽管均有結(jié)石的病例，從肝左外葉切除后的肝斷面膽管直視下和(或)結(jié)合膽管鏡檢查取盡肝左內(nèi)葉膽管中結(jié)石，并經(jīng)該切口盡可能與肝門膽管溝通取盡結(jié)石。但對于肝方葉上部的結(jié)石，往往不易取盡結(jié)石，是術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的主要原因［9］。在這種情況下或者伴有左肝管嚴(yán)重病變時(shí)則行左半肝切除術(shù)，以保證取盡結(jié)石、通暢引流。有2例患者左肝管狹窄并肝方葉上部有結(jié)石，取石比較困難故行左半肝切除術(shù)，術(shù)后治療效果理想。④46例患者中有27例曾行膽管手術(shù)，后因術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作并加重、結(jié)石復(fù)發(fā)而來我院行肝部分切除術(shù)，這樣既消除了該處膽管狹窄所造成的梗阻，也取盡了結(jié)石，去除了病灶部分癌變的可能，其治療更為徹底、有效。

3.3 并發(fā)癥的防治 肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后最常見的并發(fā)癥是感染、膽漏、肝斷面出血，其原因是膽管結(jié)石及膽管炎反復(fù)發(fā)作，肝內(nèi)常伴有多發(fā)膿腫，肝切除后斷面膽管常充滿結(jié)石及膿性膽汁，手術(shù)操作易引起術(shù)野污染。肝纖維化后肝斷面血液循環(huán)差，愈合能力差。另外，有些患者存在嚴(yán)重左肝管狹窄及結(jié)石，如單行左外葉切除，術(shù)后易發(fā)生經(jīng)久不愈的膽漏和膈下膿腫。本組無術(shù)后死亡病例，其中切口感染5例，膈下感染3例，膽瘺1例，并發(fā)率為19.6%，所有并發(fā)癥經(jīng)治療均治愈。

為防治并發(fā)癥應(yīng)盡量做到如下幾點(diǎn):①術(shù)中術(shù)后使用廣譜有效抗生素控制膽管感染，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。②重視肝斷面處理，肝斷面嚴(yán)密止血，牢靠結(jié)扎斷面管道，細(xì)致沖洗術(shù)野，最后斷面覆蓋生物膠，建立通暢引流通道。③對左肝管嚴(yán)重病變，或經(jīng)肝左外葉切除后肝斷面的膽管無法取盡左肝管或左內(nèi)葉膽管的結(jié)石時(shí)，則改行左半肝切除術(shù)，也是減少膽漏和膈下膿腫措施之一。④肝斷面膈下及溫式孔處各放置引流管一根，術(shù)后充分引流，可減少膈下感染和膿腫形成，即使出現(xiàn)少量膽汁瘺，經(jīng)充分引流也能很快治愈。

［1］黃志強(qiáng)，劉永雄.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療(40年回顧)［J］.中國實(shí)用外科雜志，1997，17(3):140-144.

［2］楊東山，陳錦俊.肝內(nèi)膽管結(jié)石640例外科治療及隨訪結(jié)果分析［J］.中華肝膽外科雜志，2000，6(3):170-174.

［3］鄧美海，劉波，鐘躍思，等.左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(3):361-362.

［4］梁力建，李紹強(qiáng)，彭寶崗，等.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(12):796-800.

［5］Chen DW，Poon RT，Liu CL，et al.Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis［J］.Surgery，2004，135(8):386-393.

［6］韓殿冰，董家鴻.肝切除治療肝膽管結(jié)石病治療效果的Meta分析［J］.消化外科雜志，2006，5(3):194-196.

［7］梁力建，湯地.原發(fā)性肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(8):492-493.

［8］黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇［J］.中國實(shí)用外科雜志，1994，14(2):137-139.

［9］賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的問題［J］.肝膽外科雜志，2004，12(4):245-246.