韓金玉

(山東省菏澤市中心血站，山東菏澤274000)

血小板輸注是目前臨床治療各種因?yàn)檠“鍞?shù)量減少引起的出血性疾病的常用治療措施，然而，隨著臨床大量地使用血小板的情況越來(lái)越普遍，反復(fù)輸血者可能產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體及輸血小板無(wú)效(refractoriness to platelet transfusion，RPT)，這成為困擾廣大臨床醫(yī)師的重大問(wèn)題。多次輸血和輸血小板的患者可產(chǎn)生血小板抗體，輸注次數(shù)和輸注量越多，患者體內(nèi)產(chǎn)生免疫相關(guān)性血小板抗體的概率越高［1］，RPT的發(fā)生率也越高。為提高血小板輸注的療效和安全性，本研究旨在分析RPT的主要原因，并試圖尋找解決RPT的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我血站自2008年12月至2010年12月的住院患者共96例。根據(jù)輸血的次數(shù)將96例患者分為兩組。其中輸注血小板3次以上的患者50例為A組(包括缺鐵性貧血4例，再生障礙性貧血10例，骨髓增生異常綜合征7例，各種類(lèi)型白血病29例);首次申請(qǐng)輸血小板的患者46例為B組(包括缺鐵性貧血3例，再生障礙性貧血8例，骨髓增生異常綜合征5例，各種類(lèi)型白血病30例)。所有患者在輸注血小板前檢測(cè)血小板抗體均為陰性。1 U血小板含有血小板數(shù)量 ＞4.0×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜2.0×109/L，1 U血小板的總量為70 mL。每10 kg體質(zhì)量輸注血小板1 U，每周輸注2～3次。兩組患者的性別、體質(zhì)量、年齡及病情比較具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 采用免疫熒光試驗(yàn)檢測(cè)人類(lèi)白細(xì)胞抗原Ⅰ類(lèi)(human leucocyte antigenⅠ，HLA-Ⅰ)和人類(lèi)血小板抗原(human platelet antigen，HPA)，分別對(duì)血小板HLA-Ⅰ類(lèi)和HPA抗體進(jìn)行定性檢測(cè)，血小板輸注前進(jìn)行交叉配型。

1.3 血小板增值計(jì)算 采用輸注后校正增值計(jì)數(shù)(corrected count increment，CCI)作為量化的判斷依據(jù)。計(jì)算輸注血小板后1 h和24 h的CCI。CCI=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))×體表面積/輸注血小板總數(shù)。若輸注后1 h CCI＞7.5×109/L，或24 h CCI＞4.5 ×109/L 為輸注有效，否則為無(wú)效［2］，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.5版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者中，檢出抗體陽(yáng)性者30例(其中HLA抗體陽(yáng)性24例，HPA抗體6例)。B組患者中，檢出抗體陽(yáng)性者4例(其中HLA抗體陽(yáng)性1例，HPA抗體3例)，兩組血小板抗體陽(yáng)性情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。將血小板抗體陽(yáng)性患者34例隨機(jī)分成2組，其中一組不作配型，直接輸注ABO同型血小板10 U;另一組進(jìn)行配型后再輸注相合的血小板10 U，分別檢測(cè)輸注血小板后1 h和24 h血小板計(jì)數(shù)，計(jì)算CCI值，并判斷輸注的效果(表2)。配型組與未配型組輸血小板效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.04，P ＜0.05)。

表1 兩組患者血小板抗體產(chǎn)生情況和抗體陽(yáng)性率比較

表2 配型組與未配型組輸血小板效果比較

3 討論

引起RPT的原因主要可分為免疫性因素和非免疫性因素，前者主要包括:ABO血型抗原不合、HLA抗原不合、HPA抗原不合。而HLA-Ⅰ類(lèi)抗體是導(dǎo)致RPT最常見(jiàn)的免疫因素，占所有免疫因素的80%，由HPA抗體引起的RPT約占所有病因的1.7%［3］。大量反復(fù)輸血患者產(chǎn)生血小板抗體的概率可高達(dá)50%以上。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，多次輸注血小板的患者血小板相關(guān)抗體陽(yáng)性率為47.4%，且隨輸注次數(shù)的增多而升高［4，5］。

關(guān)于要說(shuō)明抗體與輸注無(wú)效之間的關(guān)系，存在著各種不同的說(shuō)法。部分原因是由于各種非免疫因素可引起輸注無(wú)效。大部分發(fā)生RPT輸注無(wú)效的個(gè)體是女性，可能因?yàn)閼言卸旅?。?dāng)輸注了HLA和HPA相容的濃縮血小板后血小板計(jì)數(shù)得到了提升?？偟膩?lái)說(shuō)，比較一致地認(rèn)為，檢測(cè)到的HLA和(或)HPA抗體與血RPT是相關(guān)的。Kurz等［6］認(rèn)為，在某些淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)中陰性但血小板抗原單克隆抗體固定法陽(yáng)性的HLA抗體影響血小板輸注后的血小板計(jì)數(shù)增加。研究資料表明，有些RPT的患者并不能證實(shí)有抗體存在。有少數(shù)患者在既沒(méi)有檢測(cè)到HLA也沒(méi)有HPA抗體的情況下，輸注了匹配的血小板后仍然沒(méi)有血小板計(jì)數(shù)的提升。這種情況可能是非免疫因素影響了輸入的血小板的作用，也有可能存在至今未明確的抗體而引起RPT。還有的患者沒(méi)有可檢測(cè)的抗體，但在輸注了匹配的血小板后血小板計(jì)數(shù)得到了明顯的提升，與這種結(jié)果有關(guān)的科學(xué)性的及臨床性的機(jī)制還不太清楚。HPA和CD36抗體，不論單獨(dú)還是一起與HLA抗體出現(xiàn)，都有臨床意義，因?yàn)檩斪⒎窍嗳莸难“搴螅寄苡^察到血小板計(jì)數(shù)提升很低或有輸血后紫癜的發(fā)生［7］。隨著臨床輸血事業(yè)日新月異的發(fā)展，血小板的使用日益廣泛。血液病患者迅速增加，血站提供血小板的需求量也大大增加。但是，隨著大量使用血小板的情況出現(xiàn)，RPT成為困擾臨床醫(yī)師的大問(wèn)題，多次輸血小板的患者產(chǎn)生血小板抗體的概率高，即反復(fù)輸血者可能產(chǎn)生血小板相關(guān)抗體及RPT。一般情況下，把監(jiān)控血小板輸注結(jié)果常用的公式，即CCI和血小板回收率作為判別依據(jù)，當(dāng)輸注后1 h CCI＜7.5和20 h CCI＜4.5或1 h回收率 ＜20%，則認(rèn)為 RPT。RPT有非同種免疫因素和同種免疫因素，非同種免疫因素包括血小板質(zhì)量、發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血、骨髓移植、脾大等因素。另外，血小板上由于存在血小板相關(guān)抗原，主要是 HLA-Ⅰ類(lèi)抗原和HPA，所以針對(duì)臨床上出現(xiàn)的RPT的患者，菏澤市中心血站擬對(duì)反復(fù)輸血小板的患者進(jìn)行血小板抗體篩查，并對(duì)陽(yáng)性者進(jìn)行配型后再進(jìn)行輸注，盡量提高血小板的輸注效果，使有限的資源得到充分合理的利用。

［1］龔建光，單筠.多次輸血小板患者進(jìn)行血小板抗體篩檢和配型的臨床意義［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(22):1927-1928.

［2］田莉，夏琳，楊桂芳.微柱凝膠免疫技術(shù)檢測(cè)血小板同種抗體及配型的臨床應(yīng)用［J］.臨床血液學(xué)雜志，2008，21(4):406-408.

［3］閆東河，李廷孝，孫衲廷，等.反復(fù)輸血者血小板抗體對(duì)血小板輸注效果的影響［J］.中國(guó)輸血雜志，2003，16(1):7-8.

［4］劉達(dá)莊，陸萍，王建蓮，等.血小板同種抗體與輸血效果［J］.中國(guó)輸血雜志，1993，6(2):76.

［5］李嵐，張愛(ài)根，李妙珊.血小板輸注無(wú)效患者的血小板抗體檢測(cè)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(15):2227-2228.

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［7］Treleaven J，Gennery A，Marsh J，et al.Guidelines on the use of irradiated blood components prepared by the British Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force［J］.Br J Haematol，2011，152(1):35-51.