楊 軍， 吳淑卿

(中山大學附屬汕頭中心醫(yī)院/廣東省汕頭市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣東 汕頭 515031)

卵巢內(nèi)異囊腫是內(nèi)異癥的常見類型及最主要的表現(xiàn)形式之一［1，2］，近年來發(fā)病率有上升趨勢［3］。多發(fā)于生育年齡婦女，80%的患者有明顯的痛經(jīng)，50%合并不孕，嚴重影響了中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。本病雖屬良性病變，但具有轉(zhuǎn)移和種植特點，難以根治，單純的藥物治療復發(fā)率較高。目前認為腹腔鏡下手術加藥物治療為內(nèi)異癥治療的金標準［4，5］。本文就中重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守性術后不同治療措施對復發(fā)的影響進行觀察和比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2008年1月至2009年1月在汕頭市中心醫(yī)院婦科進行腹腔鏡手術并經(jīng)病理確診，按美國生育協(xié)會(AFS)1997年修正的內(nèi)異癥分期法明確為Ⅲ－Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者共152例。年齡20－46歲。將患者隨機分為5組：術后使用GnRH－a組38例;術后使用孕三烯酮組16例;術后使用安宮黃體酮組26例;術后使用枸櫞酸氯米芬促排卵治療30例;未用藥組30例，術后未用藥物鞏固治療。所有病例肝腎功能均正常，3個月內(nèi)無服用激素類藥物史;所有患者配偶的精液分析均正常。5組患者年齡、身高、體重、孕產(chǎn)次、子宮內(nèi)膜異位癥期別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。手術方式根據(jù)患者的年齡和生育要求，在氣管內(nèi)全麻下行卵巢巧克力囊腫剝除或切除、盆腔異位灶電凝或切除、盆腔粘連松解、輸卵管通液。術中及術后病理明確為Ⅲ－Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2 術后藥物治療：孕三烯酮組14例于術后月經(jīng)來潮5d內(nèi)用藥：2.5 mg，口服，每周2次，連續(xù)6個月;GnRH －a組15例于術后月經(jīng)來潮5d內(nèi)經(jīng)腹部皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，4周1次，共6次;安宮黃體酮組30例每天30mg口服，共6個月;枸櫞酸氯米芬組，于月經(jīng)第5天開始，每日50－100mg，連用5d;對照組20例術后未給予藥物鞏固治療。

1.3 療效判斷：各組在用藥期間、停藥后半年和1年進行隨訪和療效判斷。癥狀緩解：痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期下腹痛、后穹隆觸痛，其中一項或全部癥狀消失或緩解;體征緩解：子宮直腸窩結節(jié)明顯縮小或消失或結節(jié)觸痛明顯改善或消失，B超未發(fā)現(xiàn)新病灶。復發(fā)判定標準用藥后每3個月復診1次腹腔鏡保守術后3月，隨訪經(jīng)陰道B超復查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫直徑超過2cm，且經(jīng)陰道B超排除其它卵巢囊腫可能［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，定性資料采用X2檢驗，定量資料采用方差分析。

2 結果

2.1 術前各組病例特征統(tǒng)計分析：口服內(nèi)美通組平均年齡35.3歲;口服安宮黃體酮組，平均年齡35.9歲;注射GnRH－a組平均年齡33.2歲，口服氯米芬組平均年齡34.2歲，未用藥組平均年齡33.5歲，經(jīng)方差分析，各組年齡統(tǒng)計無差異(P=0.376)。臨床表現(xiàn)、AFS分期、囊腫單/雙側(cè)及合并其它部位病灶各組間比較，均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。見表1?？倧桶l(fā)率39.5%，平均隨訪時間12個月。

2.2 術后各組復發(fā)率及復發(fā)時間的比較：術后口服內(nèi)美通組32例，復發(fā)14例，復發(fā)率43.8%(14/32)，復發(fā)時間最短術后9個月，最長16個月，平均復發(fā)時間12.4個月;術后口服安宮黃體酮組26例，復發(fā)4例，復發(fā)率15.4%(4/26)，復發(fā)時間最短術后10個月，最長16個月，平均復發(fā)時間13.3個月;注射GnRH－a 38例，復發(fā)14例，復發(fā)率36.8%(14/38)，復發(fā)時間最短術后10個月，最長為16個月，平均復發(fā)時間13.7個月;口服氯米芬組30例，復發(fā)17例，復發(fā)率56.7%(17/30)，復發(fā)時間最短術后4個月，最長為16個月，平均復發(fā)時間8.1個月;未用藥組26例，復發(fā)11例，復發(fā)率42.3%(11/26)，復發(fā)時間最短術后8個月，最長為16個月，平均復發(fā)時間12.3個月。未復發(fā)患者隨訪以最近一次復查為截至時間?？诜?nèi)美通、GnRH－a治療、及未用藥組之間復發(fā)率比較無明顯統(tǒng)計差異(P＞0.05)。安宮黃體酮組與未用藥組比較復發(fā)率下降明顯，而口服氯米芬促排卵后復發(fā)率與未用藥組復發(fā)率比較明顯上升;內(nèi)美通組、安宮黃體酮組、GnRH－a組、未用藥組4組平均復發(fā)時間(月)為12.4，13.3，13.7，12.3，4 組比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05);各個組之間總復發(fā)率無明顯統(tǒng)計差異(P＞0.05)，氯米芬組復發(fā)時間與其他組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，復發(fā)時間提前。見表1。

表1 術后采用不同藥物治療對復發(fā)時間及復發(fā)率影響的比較

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥囊腫腹腔鏡保守治療術后因不同治療措施而采用的不同藥物對復發(fā)率及復發(fā)時間的影響，各家結果并不一致。雖然很多人認為術后藥物治療可以根治術中未發(fā)現(xiàn)和未徹底去除的病灶，然而多數(shù)研究表明，術后藥物治療在改善復發(fā)率、臨床癥狀、妊娠率等方面的真正價值仍未被證實［7，8］。通常認為GnRH－a通過抑制垂體分泌促性腺激素，導致卵巢激素水平明顯下降，從而對子宮內(nèi)膜異位癥起到治療作用，但有四個臨床研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥術后患者，GnRH－a治療3個月、6個月，對疼痛緩解、臨床癥狀改善等無統(tǒng)計學意義［9］。Jee BC等報道［10］內(nèi)異癥術后予GnRH－a治療3，4，6個月雖可以不同程度延緩內(nèi)異癥復發(fā)的時間，但無統(tǒng)計學差異。而國內(nèi)郎景和［11］等研究結果發(fā)現(xiàn)，術后孕激素治療6個月確實可以減少其復發(fā)。孕激素如安宮黃體酮發(fā)揮保護性作用的機理考慮可能與以下因素有關：抑制下丘腦、垂體、卵巢軸，從而抑制排卵，降低血漿中雌激素水平［12］;使正常位置及異位的子宮內(nèi)膜明顯的蛻膜化和萎縮［13］;抑制血管的生成，減少異位內(nèi)膜血供，從而抑制異位內(nèi)膜的生長［14］;同時以上因素聯(lián)合作用可使月經(jīng)量明顯減少，從而減少經(jīng)血逆流，子宮內(nèi)膜異位至盆腔的機會。綜合以上使得孕激素成為子宮內(nèi)膜異位癥術后藥物治療的一個很好選擇。另外，現(xiàn)在對有生育要求的內(nèi)異癥患者多主張術后積極促排卵助孕，內(nèi)異癥為一雌激素依賴性疾病，而枸櫞酸氯米芬為抗雌激素藥物，循證醫(yī)學證據(jù)也支持枸櫞酸氯米芬的應用，但郎景和等［11］研究結果發(fā)現(xiàn)，術后應用枸櫞酸氯米芬促排卵治療2個療程以上，可促使內(nèi)異癥復發(fā)，其原因不詳。本研究對術后采用假孕療法(服用安宮黃體酮)、假絕經(jīng)療法(服用內(nèi)美通)、藥物性卵巢切除(注射Gn-RH－a)、迫切希望懷孕者采用促排卵治療(口服氯米芬)、未用藥治療5種治療措施進行了統(tǒng)計分析比較。結果示口服內(nèi)美通、注射GnRH－a對復發(fā)率沒有明顯影響，口服安宮黃體酮可降低復發(fā)率，并可延長復發(fā)時間，為內(nèi)異癥保守性手術后復發(fā)的保護性因素。另外采用氯米芬促排卵可提高復發(fā)率，縮短復發(fā)時間，為內(nèi)異癥保守性手術后復發(fā)的危險性因素。以上結果與大多數(shù)研究結果相符。對指導內(nèi)異癥保守性手術后的藥物治療有一定意義。

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