楊海梅

(云南省臨滄市永德縣疾病預(yù)防控制中心/永德縣中澳項目辦，云南 永德 677600)

1 背景

永德縣地處中緬主要陸路通道上，距離緬甸果敢縣城110公里，存在毒品交易、跨境吸毒等現(xiàn)象，導(dǎo)致艾滋病病毒（HIV）在注射吸毒人群中的傳播。2003年 9月至12月，按照中澳項目的技術(shù)要求，針對德黨、永康、小勐統(tǒng)、勐板等幾個吸毒情況較為嚴(yán)重的鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了為期4個月的快速評估調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：①吸毒者共用針具吸毒普遍存在。在被調(diào)查的106名吸毒者中，有78人（73.6%）為注射吸毒者，而在這些人中，幾乎100%都有過與他人共用針具注射吸毒史。在調(diào)查前1周，有65人存在和他人共用針具的情況，占靜脈吸毒人員的83.3%。②重復(fù)使用針具現(xiàn)象嚴(yán)重。在完成注射吸毒后，有些吸毒人員還會把上一次使用過的一次性注射器留作下幾次使用，而在下次注射吸毒中通常會有新的成員加入。在被調(diào)查的78名靜脈吸毒人員中，僅有8人未重復(fù)使用針具，其余70人皆有重復(fù)使用自己針管和針頭的現(xiàn)象，最多重復(fù)使用13次，平均每人每周重復(fù)使用自己的針管和針頭4.8次。截止2010年12月31日，永德縣共檢出HIV感染者及艾滋病病人吸毒人員92人（死亡16人）。在永德縣 HIV陽性的累計感染者中，吸毒人員占26%；2008年中澳項目綜合監(jiān)測結(jié)果顯示：永德縣靜脈吸毒人群中HIV陽性檢出率為15%。靜脈吸毒人群是永德縣艾滋病預(yù)防與控制的重點(diǎn)人群，對其進(jìn)行有效的行為干預(yù)使其改變高危行為，不僅是控制艾滋病在吸毒人群中傳播的有效途徑，也是控制艾滋病向普通人群擴(kuò)散的關(guān)鍵[1]。

永德縣于2008年7月1日啟動新一輪為期5年的中澳艾滋病亞洲區(qū)域項目，根據(jù)項目要求，將繼續(xù)依托針具交換活動中心和外展工作對靜脈吸毒人員開展清潔針具交換服務(wù)。經(jīng)過3年的工作，現(xiàn)取得了一定的成績并積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)將相關(guān)情況簡述如下。

2 項目開展的主要工作

2.1 營造良好的支持性環(huán)境，推進(jìn)外展工作

針具交換外展服務(wù)是一項相對敏感的服務(wù)，普遍不被理解，因此，必須在政策支持、部門配合、群眾理解的前提下來運(yùn)作。公安部門對項目的態(tài)度直接影響到項目能否順利進(jìn)行，由于目標(biāo)人群非常敏感，必須讓他們感到參加項目活動是安全的才能使項目得以進(jìn)行。項目促進(jìn)了衛(wèi)生部門與公安部門進(jìn)行積極地協(xié)調(diào)溝通，充分利用每次專家督導(dǎo)、調(diào)研的機(jī)會，借專家之力進(jìn)行有效地協(xié)調(diào)和政策開發(fā)。例如，請省警官學(xué)院對公安部門進(jìn)行培訓(xùn)，使他們了解針具交換服務(wù)對減少HIV在吸毒人群傳播的重要性，外展人員在公安部門進(jìn)行備案（但在工作中違法除外），通過倡導(dǎo)、培訓(xùn)使所開展的針具交換工作能得到公安部門的默許和支持；同時，加大宣傳力度爭取社會大眾和目標(biāo)人群的支持與參與。

2.2 規(guī)范管理，強(qiáng)化外展服務(wù)功能

由于外展服務(wù)的目標(biāo)人群——靜脈注射吸毒者（IDUS）既是艾滋病的高危人群，又是一個特殊群體，他們十分敏感，不會輕易相信他人，常拒絕與陌生人接近。因此，選擇服務(wù)他們的外展人員非常關(guān)鍵，項目招聘具有一定文化基礎(chǔ)，又熱愛此項工作的人員，通過各級培訓(xùn)合格后，專門負(fù)責(zé)外展服務(wù)工作。做到了物資發(fā)放有登記、各項活動有痕跡、每月有報表、工作圖表上墻，使外展工作一目了然。

2.3 積極拓展外展工作

針具交換服務(wù)中外展人員扮演著極其重要的角色[2]。所招聘的外展人員應(yīng)該在目標(biāo)人群中具有較大影響力、態(tài)度積極、具有一定文化知識、活動協(xié)調(diào)能力比較強(qiáng)、個人愿意和家人支持參與項目的 IDU。在選擇外展人員時項目采取多管齊下的方法，通過戒毒所介紹、社會招聘等方法，前后共使用外展人員14人，目前固定的有9人。通過培訓(xùn)、簽定合同，將外展人員納入活動站管理，支付固定基本勞務(wù)報酬，并根據(jù)工作情況實施報酬與工作掛鉤；外展人員半月1次到活動站交換注射器，領(lǐng)取相關(guān)材料，返回外展工作記錄表；活動站每月召開1次例會，集中外展人員，討論外展工作情況并對發(fā)現(xiàn)的問題給予及時解決。

3 項目主要進(jìn)展及成效

通過對外展人員2008年7月至2010年7月開展的清潔針具交換服務(wù)填寫的各種資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，永德縣的針具交換工作穩(wěn)步推進(jìn)，9名外展工作人員，積極為當(dāng)?shù)氐撵o脈吸毒人群提供針具交換、同伴教育、轉(zhuǎn)診及配偶/性伴干預(yù)等服務(wù)。3年來，全縣累計服務(wù)吸毒人員287人、21515人次，轉(zhuǎn)診159人、557人次，發(fā)放IEC材料1078份，發(fā)放清潔針具220944具，發(fā)放安全套45628只，新增目標(biāo)人群61人，回收針具146090具。通過外展人員的宣傳教育、行為干預(yù)及轉(zhuǎn)診等服務(wù)，使吸毒人群意識明顯提高，行為有所轉(zhuǎn)變，HIV陽性檢出率逐年下降，見表1。

表1 2008年～2010年中澳項目IDUS綜合監(jiān)測結(jié)果

4 分析與討論

4.1 外展人員發(fā)放針具是行之有效的交換模式

外展人員發(fā)放針具是我國大部分省市采用的模式，永德縣根據(jù)具體情況聘請適當(dāng)數(shù)量的外展人員來為目標(biāo)人群服務(wù)，外展人員可以發(fā)揮自我的社交能力或在同伴內(nèi)以“滾雪球”方式拓展服務(wù)對象。優(yōu)點(diǎn)是覆蓋面廣，容易深入到潛在的目標(biāo)人群中服務(wù)，工作時間靈活，交換地點(diǎn)隱蔽，能提高目標(biāo)人群針具的可獲得性和針具交換的安全性，舊針具回收率高。缺點(diǎn)或不足是同區(qū)域內(nèi)交叉服務(wù)的可能性大，潛在性目標(biāo)人群督導(dǎo)困難，外展人員工資必須由項目提供，項目結(jié)束后則針具交換工作會停滯，沒有可持續(xù)性。

4.2 利用外展實施綜合干預(yù)，是搞好針具交換服務(wù)的最佳選擇

在每月的針具交換服務(wù)中，外展人員能起到關(guān)鍵的作用[2]。永德縣吸毒人群文化程度普遍偏低，自我保護(hù)意識差，社會地位低，是主流社會以外的弱視人群，經(jīng)常遭到社會的歧視，他們普遍缺乏自信心，加之公安部門打擊，其隱蔽性和分散性強(qiáng)，選擇好外展人員對項目干預(yù)工作至關(guān)重要。但并不是所有吸毒人員都可以聘用為外展人員，作為外展人員，不但要經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，還要通過培訓(xùn)，且必須服從活動站的管理、督導(dǎo)及工作安排。同時結(jié)合地方實際，引入一部分不吸毒但又熟悉吸毒人群圈子的社會人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)培訓(xùn)后聘為外展人員。能力強(qiáng)的人員可發(fā)展為核心骨干，并按月兌付勞務(wù)報酬，不服從管理及違規(guī)人員一律解聘，使針具交換服務(wù)得以規(guī)范管理，順利開展。

4.3 加強(qiáng)部門合作，營造良好的支持性環(huán)境是外展針具交換的前提

針具交換外展服務(wù)是減少艾滋病在吸毒人群中傳播的重要手段之一，但是社會并不是十分認(rèn)可，因此，會給外展人員行為干預(yù)工作增加難度，因此，在項目開展初期加大宣傳力度的同時，也要積極爭取與多部門的協(xié)作，尤其是協(xié)調(diào)好與公安部門之間的關(guān)系，求同存異，才能使得外展針具交換工作順利開展。

5 思考建議

通過項目實施可以看出，加強(qiáng)外展隊伍的能力建設(shè)，嘗試選用外展志愿者，形成外展競爭機(jī)制、減少經(jīng)費(fèi)開支，將為今后可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。另外， 進(jìn)一步加強(qiáng)多部門合作，特別是爭取公安部門的支持，從而能爭取更多的目標(biāo)人群參與到項目中來，是開展針具交換服務(wù)的保障。并且進(jìn)一步加大宣傳力度，擴(kuò)大宣傳覆蓋面，更大范圍地爭取廣大群眾對項目工作的理解和支持，才能為針具交換服務(wù)營造和諧的社會氛圍，使項目效果得以延續(xù)。

[1]楊 琴,繆紅玲,李彩云,等.丘北縣吸毒人群艾滋病感染情況及干預(yù)效果分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)(增刊),2006,20:21.

[2]何爾逵,周均澤,浦紹華,等.積極拓展外展 實施綜合干預(yù)是搞好針具交換服務(wù)的最佳選擇——宣威市清潔針具交換服務(wù)進(jìn)展信息[J].衛(wèi)生軟科學(xué)(增刊),2006,20:25.