吳雄文

（株洲市一醫(yī)院耳鼻喉科，湖南 株洲 412000）

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）雖然屬于良性腫瘤，但其在臨床上具有破壞性，且易發(fā)及惡變，多發(fā)生于中年男性，占鼻腔腫瘤的0.4%～4.7%[1]。臨床手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是徹底切除病變，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)率高低與手術(shù)方法有關(guān)，切除不徹底就是復(fù)發(fā)的根本原因。傳統(tǒng)手術(shù)方式多以切開鼻側(cè)為主，隨著鼻內(nèi)鏡外科學(xué)的技術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，在臨床上取得良好的效果。本調(diào)查選取株洲市一醫(yī)院耳鼻喉科于2000年6月至2005年6月采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者共60例，術(shù)后隨訪療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

株洲市一醫(yī)院耳鼻喉科于2000年6月至2005年6月采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者共60例，男41例，女19例；年齡28～67歲，平均48歲；病程3個(gè)月～6年不等，患者均為單側(cè)鼻腔鼻竇發(fā)病，右側(cè)36例，左側(cè)24例；60例患者中有48例為首診病例，12例有院外鼻息肉手術(shù)史。主要臨床表現(xiàn)：患者多有單側(cè)漸行性鼻塞（共60例，占100.0%）、黏膿涕（24例，40.0%）、嗅覺下降（19例，31.7%）、鼻出血（9例，15.0%）、頭痛（26例，43.3%）等癥狀。病變范圍：檢查腫瘤組織多發(fā)生于單側(cè)鼻腔，部分累計(jì)同側(cè)鼻竇，腫物大小不等，表面不平，硬度中等，呈灰白色，分葉狀，觸碰易出血；上頜竇、篩竇、蝶竇28例，上頜竇、篩竇40例，上頜竇12例，篩竇5例，侵犯鼻中隔2例，紙板樣破壞1例，無惡變病例。腫瘤分期：按Krouse分期法[2]：Ⅲ期37例，Ⅱ期18例，Ⅳ期5例。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查可確定腫瘤的原發(fā)部位及其病變范圍，正確的術(shù)前評(píng)估決定了手術(shù)方法，乃至手術(shù)療效，可以降低復(fù)發(fā)率。①鼻內(nèi)鏡檢：可以直接觀察腫塊的情況，對(duì)于基底位于鼻腔外側(cè)壁的腫瘤可準(zhǔn)確地了解腫瘤生長情況，并為選擇手術(shù)方式提供可靠依據(jù)；②CT檢查：可明確腫瘤部位、侵犯的范圍、骨質(zhì)破壞情況，是臨床分期的主要手段之一，可能會(huì)對(duì)伴有炎癥的病變?cè)u(píng)估范圍擴(kuò)大、分期提高；③MRI檢查：可以更好地區(qū)分炎癥和腫瘤組織，更準(zhǔn)確的定位臨床分期。

1.2 手術(shù)治療方法[3]

麻醉方式根據(jù)患者的病變范圍和患者的個(gè)體情況而選擇：若病變較局限，僅僅累及鼻腔及篩竇，或者上頜竇內(nèi)壁者可考慮行局部麻醉；其他情況及耐受能力差的患者考慮行全身麻醉。手術(shù)方式：所有患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)，若累及上頜竇外側(cè)壁、前壁上下壁者，則聯(lián)合柯陸徑路，即行雙徑路鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除。在0°及70°鼻內(nèi)鏡下行切除術(shù)，根據(jù)患者腫瘤來源及范圍來選擇切除范圍：來源中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔黏膜者采用單純性腫瘤切除術(shù)，手術(shù)關(guān)鍵是從腫瘤基底部徹底切除；其余情況的患者均首先手術(shù)切除鉤突和篩泡，再清理腫瘤組織，以此擴(kuò)大上頜竇開口，對(duì)于侵及蝶竇者打開蝶竇前臂，再清除竇內(nèi)腫瘤，手術(shù)中可運(yùn)用電動(dòng)切削器。累及上頜竇各壁者可聯(lián)合柯陸徑路，打開上頜竇前壁，將鼻內(nèi)鏡從前壁進(jìn)入，清理上頜竇內(nèi)的腫瘤組織。手術(shù)操作應(yīng)注意對(duì)各角落的清理，將可疑病變?nèi)壳宄?/p>

1.3 術(shù)后處理

清除鼻腔鼻竇內(nèi)病變組織后，用四環(huán)素碘紡紗條填塞術(shù)腔，按情況給予抗生素、止血藥、激素治療，行柯陸徑路的患者行面部局部加壓。于術(shù)后2d取出術(shù)腔填塞紗條，行柯陸徑路的患者1周后拆線。7～9d出院，所有患者術(shù)后常規(guī)內(nèi)鏡復(fù)查、換藥，術(shù)后1個(gè)月每周1次，1～6個(gè)月后每月1次，7～12個(gè)月后每2次，以后每6個(gè)月檢查1次，清理術(shù)腔肉芽新生組織、息肉、腫脹粘膜及殘留組織，發(fā)現(xiàn)可疑的組織送病理檢查。

2 結(jié) 果

本組60例患者，隨訪24～50個(gè)月，54例患者痊愈，6例復(fù)發(fā)，其中Ⅲ期4例，Ⅱ期2例，沒有惡變病例，復(fù)發(fā)率為10.0%。復(fù)發(fā)部位為：鼻腔外側(cè)壁2例，上頜竇腔3例，篩竇腔1例。7例復(fù)發(fā)的病例經(jīng)再次鼻腔鏡下仔細(xì)手術(shù)清理，微博燒灼基底部，術(shù)后隨訪12～36個(gè)月未見復(fù)發(fā)。本組60例患者術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪結(jié)果見表1。

表1 60例患者術(shù)后隨訪結(jié)果

3 討 論

由于鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）對(duì)放射性不敏感，故臨床治療以手術(shù)治療為主，以往常采用鼻外側(cè)切開術(shù)或者上唇揭翻近路，此類手術(shù)術(shù)中出血較多，且深部病變范圍不易查清，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，加之手術(shù)破壞性達(dá)，很難以被一些患者所接受[4]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用先進(jìn)的照明和手術(shù)器械，手術(shù)的視野清晰，腫瘤暴露好，可直視腫瘤的邊緣，以最小破壞性徹底地清除腫瘤，有效降低復(fù)發(fā)率，且患者的面部無切口，不改變鼻外形，毫不影響患者的面部美觀，而且術(shù)后隨訪復(fù)查直觀容易，便于患者做定期復(fù)查，同時(shí)能夠及早發(fā)現(xiàn)和處理微小的病變，最大效果地治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。本調(diào)查顯示，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）臨床療效滿意，此手術(shù)方法操作方便，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，不僅術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥，而且對(duì)于預(yù)防鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）的復(fù)發(fā)具有良好的效果，具有臨床推廣意義。

[1]黃選兆,汪吉寶.使用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:269-270.

[2]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papklloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[3]沈菊,詹文波,向維仁.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(4):40-41.

[4]夏艷,王巖,張曉明,等.14例鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),20009,6(3):92-93.