杜毅新

（湖南省腦科醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮下段切口瘢痕部位的一種罕見(jiàn)的異位妊娠。因受精卵著床于子宮瘢痕處[1]，而此處子宮肌層薄弱，且周?chē)┴S富，隨著孕囊的生長(zhǎng)，其妊娠結(jié)果異常兇險(xiǎn)[2]。如果在未確診前盲目行刮宮術(shù)，常發(fā)生難以控制的大出血而導(dǎo)致子宮切除，甚至可能引起子宮破裂而危及生命[3]。近年來(lái)，由于我國(guó)的剖宮產(chǎn)率的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠這種罕見(jiàn)的異位妊娠目前我國(guó)已呈明顯上升趨勢(shì)，醫(yī)院的病例明顯增加。因此，加強(qiáng)對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)和重視，及早作出診斷和處理，以減少手術(shù)的概率，有利于患者的盡快恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

湖南省腦科醫(yī)院2006年1月至2009年12月診治的11例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病例的臨床資料，患者年齡26～43歲，平均年齡34歲，均有子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)病史，2例有2次剖宮產(chǎn)史；其中8例有人工流產(chǎn)史，4例有3次以上流產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)后至CSP的發(fā)病時(shí)間為1.5～13年。

1.2 診斷方法

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有停經(jīng)史或陰道出血病史；②血和尿檢HCG均呈陽(yáng)性；③陰道彩超或B超診斷，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者：宮腔、宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠組織，妊娠囊或混合性包塊位于疤痕處子宮峽部前壁，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層非常薄，在子宮與膀胱之間缺少正常的子宮肌層組織。如B超診斷有疑問(wèn)時(shí)，可使用MRI檢查，可確定胚胎著床的準(zhǔn)確部位[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療

藥物治療是治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的首選方法，優(yōu)點(diǎn)是能夠避免子宮因手術(shù)操作而引起的進(jìn)一步損傷。湖南省腦科醫(yī)院對(duì)術(shù)前確診的6例CSP患者及2例清宮時(shí)持續(xù)出血而確診的患者進(jìn)行保守治療，治療藥物選用甲氨蝶呤（MTX），視患者情況采用單劑量肌內(nèi)注射（50mg/m2），或每天肌內(nèi)注射20mg，連續(xù)3d或25mg隔日肌內(nèi)注射，連續(xù)3次。待心管搏動(dòng)消失，HCG下降及孕囊周?chē)┫∩俸笤傩星鍖m。術(shù)中7例出血較少，均＜50mL，1例出血較多的患者使用Forley氣囊導(dǎo)尿管充填生理鹽水10mL，以壓迫宮腔止血，引流出血量200mL，5min后停止出血，24h后拔除Forley氣囊導(dǎo)尿管。

1.3.2 手術(shù)治療

本組病例中1例患者因術(shù)中出血較多，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺子宮動(dòng)脈插管介入栓塞術(shù)治療，至胚胎的血液供應(yīng)中斷死亡后行清宮術(shù)；1例行子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。1例因子宮肌瘤，且患者無(wú)生育要求，行子宮切除術(shù)。

2 結(jié) 果

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診斷情況 （n=11）

從表1可以看出，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠在術(shù)前能確診的僅占54.55%，接近一半的病例被誤診，誤診率達(dá)45.45%。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療情況（n=11）

由表2可以看出，采取積極有效的治療措施，11例患者全部治愈，治愈率100%?；颊叱鲈汉笮g(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，效果滿(mǎn)意。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種危險(xiǎn)性很高的疾病，目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為病因是各種手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等[5]。也可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良有關(guān)。該病的特點(diǎn)是孕囊完全位于肌層內(nèi)，被瘢痕處纖維組織包圍，不與宮腔相通。過(guò)去該病非常罕見(jiàn)，但隨著剖宮產(chǎn)率的上升（目前我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已由20世紀(jì)60年代的5%上升到2000年的47%）該病的發(fā)病率也隨之呈上升趨勢(shì)。通過(guò)以上病例可以看出，CSP的早期診斷是保證治療的關(guān)鍵。CSP的癥狀往往會(huì)被誤診為早孕、先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)而行清宮術(shù)或藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，在行清宮術(shù)時(shí)絨毛或胎盤(pán)組織不能完全剝離，而子宮下段因有前次剖宮產(chǎn)術(shù)的切口，缺乏肌纖維而不能有效的收縮，使開(kāi)放的血竇無(wú)法自行閉合，導(dǎo)致出血不止，而引起難以控制的大出血，從而導(dǎo)致危險(xiǎn)性的增加，如搶救不及時(shí)還會(huì)危及患者生命[2]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠雖然發(fā)病率較低，但因該病危險(xiǎn)和危害性大，所以近年來(lái)在臨床上越來(lái)越受到重視，早期通過(guò)B超、陰道B超等可以準(zhǔn)確診斷出該病，可盡早采取保守治療終止妊娠，以減少患者的出血量，可保全子宮，保留患者的生育能力。所以，在患者有剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史等宮內(nèi)手術(shù)史的前提下，出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)或難免流產(chǎn)癥狀時(shí)，不能盲目行人流或清宮手術(shù)，應(yīng)慎重處理，首先進(jìn)行必要的檢查，以確診有無(wú)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，從而提高產(chǎn)科的工作質(zhì)量，保護(hù)患者的健康。

[1]Armst RV,Hansen WF,Van VB,et al.Detection of cesarean scars by transvaginal[J].Ultrrasound ObstetGynecol,2003,101(1): 61-65.

[2]潘春煦,韓林飛,楊鵬,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠20例診療分析[J].國(guó)際婦產(chǎn)科雜志,2009,36(1): 82-84.

[3]孟凡.11例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5): 274-275.

[4]Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review[J].Obstet Gynecol Survey,2002,57(8): 537-431.

[5]Fylstra DL,Pound CT,Miller MG,et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187(2): 302-304.