黃姣紅 王 林 馬金萍 楊艷華 安 芳 李廣平

低鈉血癥是慢性心力衰竭（心衰）患者常見的合并癥，是疾病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志，也是影響心衰預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子[1]。很多心衰患者常表現(xiàn)為持續(xù)性低鈉血癥，本研究旨在探討持續(xù)低鈉血癥心衰患者與出院前恢復(fù)正常血鈉患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1980年1月—2007年8月于我院心臟科因心衰急性發(fā)作而入院的患者452例，年齡70.4（61.0，76.8）歲，男226例，女226例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；既往確診為心衰或有心衰癥狀而于本次確診的患者；心功能NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)；多次住院者以最后一次診斷為準(zhǔn)；入院即刻或次日清晨查空腹血鈉<135 mmol/L且出院前3 d內(nèi)有復(fù)查值。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死發(fā)作6個(gè)月以內(nèi)；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、嚴(yán)重肥厚性梗阻型心肌病及入院時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)改變的惡性心律失常患者；伴有惡性腫瘤的終末期患者；有明顯的肝或腎原發(fā)疾病的心衰患者。

1.2 方法 按出院時(shí)血鈉水平分為2組。持續(xù)低鈉組血鈉<135 mmol/L（低鈉組）201例，男100例，女101例，年齡69.0（59.0，76.5）歲；恢復(fù)正常血鈉組血鈉≥135 mmol/L（正常鈉組）251例，男126例，女125例，年齡71.0（62.0，77.0）歲。2組年齡（Z=1.457）和性別構(gòu)成（χ2=0.009）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。比較2組患者入院心功能狀況、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肢體水腫、腔隙積液、血漿滲透壓、血紅蛋白（HB）、血白蛋白（ALB）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）的差異以及住院用藥情況，對(duì)2組患者住院時(shí)長及住院病死率進(jìn)行分析。其中血漿滲透壓計(jì)算公式為：滲透壓=2（血鈉）+（血糖）+BUN。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 在所有患者中有63.1%（285/452）同時(shí)存在肢體水腫、肝臟腫大及腔隙積液潴留，其中低鈉組133例（66.2%），正常鈉組152例（60.6%），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.509，P=0.219）。2組入院SBP、LVEF、血鈉、ALB以及滲透壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），而2組入院時(shí)心功能級(jí)別分布、DBP、HR、HB、BUN和Cr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 2組患者住院期間用藥情況比較 低鈉組血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）應(yīng)用比例、洋地黃制劑和利尿劑使用比例與正常鈉組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。2組應(yīng)用硝酸酯、β-受體阻滯劑（BB）和鈣通道阻滯劑（CCB）的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 2組患者住院天數(shù)、病死率比較 所有患者住院天數(shù)為 16（7，19）d，住院病死率為 14.6%（66/452）。低鈉組住院16（7，20）d，正常鈉組住院16（7，19）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.131，P=0.258）。低鈉組住院病死率（47例，23.4%）高于正常鈉組（19例，7.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.383，P<0.01）。

表1 2組患者入院時(shí)一般資料比較

表2 2組患者住院期間用藥情況比較 例（%）

2.4 多變量回歸分析結(jié)果 以年齡、Cr、HB、ALB、LVEF、血鈉、入院時(shí)NYHA分級(jí)為自變量，以是否死亡為應(yīng)變量建立多變量回歸模型。年齡、Cr、HB、ALB和LVEF以數(shù)值變量納入。其他變量具體賦值為血鈉<135 mmol/L：1，≥135 mmol/L：0；入院時(shí)NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)：0，Ⅳ級(jí)：1；結(jié)果顯示NYHAⅣ級(jí)和持續(xù)性低鈉血癥是增加心衰患者住院病死率的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響住院病死率的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

心衰時(shí)，心臟排血量不足，血壓下降，機(jī)體全面啟動(dòng)神經(jīng)體液系統(tǒng)，在心衰早期起到有效的代償作用，但長期的激活又引起心衰的進(jìn)一步惡化，如心肌損害、心室重構(gòu)、水電解質(zhì)平衡紊亂等，在水電解質(zhì)平衡紊亂中最常見者為低鈉血癥。已證實(shí)，心衰低鈉血癥與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活有關(guān)[2]。本研究顯示，持續(xù)性低鈉組肢體水腫、腔隙積液或肝臟腫大所占比例均較高，提示體液潴留更嚴(yán)重，入院時(shí)收縮壓、左室射血分?jǐn)?shù)、滲透壓都較恢復(fù)正常血鈉組低。

利尿劑是減輕心衰液體潴留的最基本藥物，同時(shí)也是治療心衰低鈉血癥的方法之一。本研究結(jié)果顯示，利尿劑使用率2組分別為86.1%和60.6%，僅有55.5%（251/452）的患者恢復(fù)正常血鈉，表明利尿劑在糾正心衰患者低鈉血癥方面的作用較小。安芳等[3]回顧性分析了1 860例心衰患者利尿劑應(yīng)用情況，結(jié)果顯示應(yīng)用利尿劑者低鈉血癥的發(fā)生率明顯高于未應(yīng)用利尿劑的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)已證實(shí)，利尿劑可通過直接或間接作用激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和導(dǎo)致血管升壓素（AVP）釋放，從而引起或加重低鈉血癥，而且隨著心衰病程的進(jìn)展RAAS激活，AVP釋放增加[4]。所以在雙重RAAS激活作用下，利尿劑糾正低鈉血癥效果較差。有研究顯示慢性心衰患者血鈉水平與血漿腎素活性、血管緊張素及醛固酮濃度均呈負(fù)相關(guān)[5]，推測(cè)應(yīng)用ACEI或ARB可能有利于低鈉血癥的糾正。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)性低鈉組ACEI或ARB使用率較正常鈉組低，可能與該組患者心功能更差、血壓偏低有關(guān)，多數(shù)患者入院時(shí)為急性左心衰或合并有腎功能不全，在某種程度上影響ACEI、ARB的應(yīng)用。

入院時(shí)伴低鈉血癥，而出院時(shí)仍然持續(xù)低鈉的心衰患者，臨床預(yù)后不佳。OPTIME-CHF研究中低鈉組有38%的患者在出院時(shí)血鈉恢復(fù)正常，這部分患者出院后60 d病死率為11%，而持續(xù)性低鈉的患者出院后60 d病死率則為17%[6]；ESCAPE試驗(yàn)低鈉人群在出院時(shí)也僅有31.1%恢復(fù)正常血鈉，而68.9%的患者持續(xù)低鈉，在校正基礎(chǔ)變量和治療因素后，持續(xù)性低鈉血癥是致使住院病死率、心衰再入院率增加和出院后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)性低鈉血癥是住院病死率的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)結(jié)論一致。

綜上所述，心衰患者低鈉血癥發(fā)生緩慢、隱匿，機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，治療手段有限，效果不佳，預(yù)后差，應(yīng)該對(duì)心衰患者進(jìn)行全面綜合的監(jiān)測(cè)和治療，最大限度提高患者生存率，延長壽命。

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