黃俊芳

深圳于1996年開始探索社區(qū)健康服務工作，是全國最早開展社區(qū)健康服務的地區(qū)之一，一直堅持著院辦院管的模式。多年來，在院辦院管模式下，深圳的社康工作取得了明顯成效;但社區(qū)健康服務工作中一些深層次的矛盾也開始凸顯，管理體制不完善、運行機制欠合理等問題影響著社康工作的進一步發(fā)展［1］。改革城市衛(wèi)生服務體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是新時期衛(wèi)生服務的發(fā)展方向［2］。2009年3月，為探索更加優(yōu)化的社康運行機制，實現(xiàn)社康工作的持續(xù)健康發(fā)展，深圳市寶安區(qū)政府確定觀瀾人民醫(yī)院、西鄉(xiāng)人民醫(yī)院作為寶安區(qū)兩個試點單位，積極進行社康運行機制改革，試點時間為1年。2009年6月，觀瀾人民醫(yī)院正式啟動了運行機制改革試點工作，圍繞著管理體制改革、投入機制改革、人事制度改革與分配機制改革、落實社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務、建立以質量和效率為基礎的考核評估體系等任務進行。本研究對觀瀾人民醫(yī)院社區(qū)健康服務運行機制改革的做法與成效進行總結，以期為全區(qū)、全市及全國社區(qū)衛(wèi)生服務的進一步發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 (1)中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會第三方評估數(shù)據(jù):中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會分別在2009年5月 (運行機制改革實施前的基線評估)、2009年12月 (中期評估)和2010年6月 (運行機制改革實施后的終末評估)通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場觀察及定性訪談收集資料，內(nèi)容涉及人事、財務、滿意度等各方面。(2)日常工作記錄:對日常工作的相關工作記錄進行妥善保存。(3)日常工作報表:包括基本醫(yī)療服務量、公共衛(wèi)生服務量報表及財務報表等。

1.2 改革機理 按照《深圳市寶安區(qū)社區(qū)健康服務運行機制改革試點工作方案》［3］(以下簡稱“方案”)要求，以提高觀瀾社區(qū)居民健康水平為終極目標，通過深入的理論研究和實踐探索，探索醫(yī)院和社康良性互動機制，在保持社康相對獨立的情況下，利用醫(yī)院資源降低社康運行成本。同時，在社康管理中心內(nèi)部，探索切合實際、規(guī)范有效的管理方式和工作方法，提高社康管理水平和工作效率。

改革的重點為管理架構、成本核算和二次分配方案。改革管理架構，成立社康管理中心，擴大社管中心自主管理權限，形成在人、財、物三方面擁有自主管理的權力;進行成本核算，明確社康運行成本，為政府增加社康財政投入提供參考;改革二次分配方案，促進基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務的均衡發(fā)展。

1.3 重點任務改革方法

1.3.1 探索新型的社區(qū)健康服務管理模式 “方案”要求社康管理中心作為舉辦醫(yī)院下屬非法人分支機構，負責對所屬社康中心人、財、物進行相對獨立的管理。管理中心主任在醫(yī)院院長委托和授權下負責中心的工作，管理中心主任享有相對獨立的人、財、物管理權。觀瀾人民醫(yī)院根據(jù)“方案”要求及《寶安區(qū)社區(qū)健康服務管理中心權責劃分暫行辦法》對觀瀾社康管理中心的職能進行了細化，制定了重大事件討論制度、人事、財務、物資授權范圍等制度。重大決策由院長會同社康管理中心正副主任集體研究決定，如社康管理中心職能科室主任、各社康中心主任的任命。在人事授權中，社康管理中心擁有較大自主權，如主治醫(yī)師及以下工作人員的解聘、辭退等由社康管理中心負責;在物資財務授權中，社康管理中心權限得到擴大，如5萬元以下設備可由社康管理中心主任直接審批等。

1.3.2 探索建立社康完全成本核算機制 “方案”要求社康中心與醫(yī)院之間實行完全成本核算，包括建設經(jīng)費與低值易耗品等各項成本。

按照通行原則，在非完全獨立雙方，實施完全成本核算實際無可行性。為保證成本數(shù)據(jù)的準確性，社康管理中心實施了準成本核算和理想狀態(tài)下完全成本核算相結合的辦法，在醫(yī)院和社康整體之間實施準成本核算，同時另行選擇一個社康中心，在理想狀態(tài)配置下實施完全成本核算。

1.3.2.1 準成本核算 在綜合多方意見情況下，針對醫(yī)院和社康發(fā)生的主要業(yè)務聯(lián)系和財務往來項目，醫(yī)院財務科和社康管理中心財務辦公室共同制定了分攤原則，如藥庫成本按社康藥品收入分攤;供應室成本按實際發(fā)生數(shù)分攤;庫房成本按實際領用數(shù)分攤;行政管理費用按職能科室人員分攤等。各項成本數(shù)據(jù)由社康管理中心財務辦公室負責收集、整理。

1.3.2.2 理想狀態(tài)下完全成本核算 理想狀態(tài)下的財務獨立核算是指研究現(xiàn)場財務完全獨立，醫(yī)護人員數(shù)量與質量達到現(xiàn)階段政府有關文件要求并能保證各種公共衛(wèi)生服務 (主要指國家三大類九大項公共衛(wèi)生服務)的落實，建設一個有利于社康公益性實現(xiàn)和社康工作內(nèi)容全面落實的績效評價考核體系和與其相適應的社區(qū)醫(yī)護人員分配體系。

按照“方案”要求，結合醫(yī)院實際，選取了醫(yī)院其中一家社康中心按照理想狀態(tài)要求配備相應資源作為理想狀態(tài)下試點研究現(xiàn)場，進行小范圍完全成本核算。在落實國家三大類九大項公共衛(wèi)生服務基礎上測算運作成本，通過試點樣本推斷整體情況，與準成本核算互相佐證與比較，為政府購買社區(qū)健康服務提供更加準確的依據(jù)。

1.3.3 探索建立績效工資分配機制 由于公共衛(wèi)生服務是一種免費服務，在短期內(nèi)只產(chǎn)生成本沒有收益，而基本醫(yī)療服務不僅有收入，而且有一定贏利，因此在目前政府購買公共衛(wèi)生服務不充分的情況下，服務機構基于生存的需要，客觀上必然產(chǎn)生“重醫(yī)輕防”的結果。在績效工資的分配上，也基本按照基本醫(yī)療服務的工作量進行分配。按照“方案”要求，在落實國家三大類九大項公共衛(wèi)生服務的基礎上，探索合理的績效分配方案，使績效工資與機構的服務收入不直接掛鉤，由服務完成的質量、數(shù)量、服務對象滿意度等因素確定。

基于探索性質及準確要求，我們?nèi)匀煌ㄟ^理想狀態(tài)下試點現(xiàn)場進行探索，在規(guī)范落實國家三大類九大項公共衛(wèi)生服務的基礎上，探尋一種基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務相結合的分配機制。同時，探討落實各項公共衛(wèi)生服務的組織形式、運作機制以及與之相關的配套體系，主要包括各項公共衛(wèi)生服務內(nèi)容的落實、社康中心服務流程的再造等。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用Excel 2003錄入并計算。

2 結果

2.1 管理效率明顯提高 成立社康管理中心后，管理架構得到健全，管理隊伍得到充實，從試點前的4人增加到試點后的11人，各項業(yè)務管理更加主動、更加到位。社康管理中心相對醫(yī)院其他職能科室級別提高，清晰了社康與醫(yī)院職能科室的職責與分工，與醫(yī)院其他部門更容易溝通，實現(xiàn)了與醫(yī)院之間的資源共享、人才互補、技術互動、業(yè)務交流，管理效率提高，管理效果增強。

2.2 軟硬件建設取得長足進展 試點1年來，醫(yī)院累計投入1 125.09萬元用于社康中心環(huán)境改造和硬件建設，包括DR放射機1部、彩超2部、全自動生化儀1部。病歷、處方、輸液單等醫(yī)療文書記錄都實現(xiàn)電子打印。

試點期間，社康管理中心積極引進高素質人才，截至2010年5月底，22家社康中心從279人增加到319人。全科醫(yī)生中，高級職稱27人，中級職稱91人，中級及以上職稱者的比例達到83.69%，人員總體素質處于較好水平 (見表1和圖1)。

表1 試點前后觀瀾社康全科醫(yī)生的職稱結構變化［n(%)］Table 1 The GP title structure change before and after the pilot in Guanlan

圖1 觀瀾社康全科醫(yī)生職稱與深圳市及全國情況比較Figure 1 Comparing of the GP title structure of Guanlan with Shenzhen and over the country

2.3 建立健全了獨立的社康財務核算體系，財務狀況良好通過建立財務管理辦公室，配備專職財務人員，實現(xiàn)社康財務單獨管理。同時，加大對政府各項財政投入的監(jiān)管力度，實現(xiàn)?？顚Ｓ?，試點以來社康收支情況明顯好轉。具體見表2。

表2 試點前后觀瀾社康財務運行情況 (元)Table 2 The situation of financial operation of community health service before and after the pilot in Guanlan

2.4 基本醫(yī)療服務量持續(xù)增長 試點前1年社康診療人次為1 059 361人次，試點后達到1 532 849人次，同比增長44.70%;社區(qū)首診比例從58.46%提高到64.23%，提高近6個百分點，社康醫(yī)生較好地履行了社區(qū)居民健康守門人的角色。具體見表3。

表3 試點前后的診療情況Table 3 The situation of outpatient service before and after the pilot

同時，雙向轉診工作取得重大突破。建立以轉診服務臺為紐帶，醫(yī)院、社康三點一線的轉診流程，建立全科病房，形成?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師聯(lián)合查房、?？漆t(yī)生顧問責任制。2010年3月，又建立社康中心與醫(yī)院的心電圖、B超、X光遠程診斷系統(tǒng)，社康中心采集的相關診斷數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡傳輸?shù)结t(yī)院本部，通過醫(yī)院專家會診，促進了社康診療水平的提高，保障了社康醫(yī)療安全，深化了雙向轉診的內(nèi)涵。

2.5 基本公共衛(wèi)生服務得到較好落實 試點前，社康基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務兩大任務中，基本公共衛(wèi)生服務是我們的薄弱環(huán)節(jié)。試點后，我們通過采取多種措施保障了公共衛(wèi)生服務的落實。一是改革績效分配方案，將各項公共衛(wèi)生服務項目量化，作為業(yè)務收入計入社康中心，納入整體分配。通過時間成本法計算出各項服務成本進行員工的績效分配。二是建立了以兒童體檢和計劃免疫相結合的兒童保健模式和以首診測血壓、首診醫(yī)師負責、全科醫(yī)療與公共衛(wèi)生相融合為三大特點的慢病管理模式。

在各項措施深入推進情況下，公共衛(wèi)生服務得到較好落實。高血壓管理從577例增長到2 238例，增長287.87%;糖尿病管理從136例增長到447例，增長228.68%;兒童系統(tǒng)管理數(shù)從1 297例增加到5 079例，增長291.60%;孕產(chǎn)婦管理數(shù)從3 989例增長到7 506例，增長88.17%，具體見表4。

表4 觀瀾社康主要公共衛(wèi)生服務指標變化情況Table 4 The change of major indicators in public health services in Guanlan

2.6 患者和員工滿意度顯著提高 根據(jù)中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會第三方評估結果［4］，患者滿意度從試點前的72.3增長到試點后的85.5;員工滿意度從試點前的69.8增長到試點后的79.7，無論是患者還是員工滿意度都得到顯著提高。社康考核也屢創(chuàng)佳績，2007—2009年，觀瀾社康工作連續(xù)三年獲區(qū)級年終評估全區(qū)第一。在2009年度社康年終評估中，寶安區(qū)22家優(yōu)秀社康中心中我院占10家，其中牛湖社康中心獲全區(qū)第一名。

3 討論

通過1年的試點，我們體會到，院辦院管模式在過去社區(qū)健康服務的發(fā)展中做出了很大的貢獻。但在目前社康規(guī)模不斷擴大、服務功能要求不斷提高、社區(qū)居民服務需求不斷增加的情況下，院辦院管模式必須進行創(chuàng)新，需要轉變到“政府主辦、醫(yī)院管理”的模式上來，這樣才能更好地確保社康服務的公益性，促進社康和醫(yī)院資源共享，提高社康管理中心的管理效率?；诖?，本研究對于“政府主辦、醫(yī)院管理”模式下政府、醫(yī)院、社康管理中心三者的定位及權責提出以下幾點建議:

3.1 明確政府在社康中的主辦責任 政府層面:《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》中明確要求應堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，以滿足城市居民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務為主要目標，注重社區(qū)衛(wèi)生服務的公平、效率和可及性。由此可見，政府已經(jīng)明確定位社區(qū)衛(wèi)生服務機構性質為公共衛(wèi)生服務機構。作為公益性的公共衛(wèi)生服務機構，必然要求政府承擔主辦責任，在政策、資金上予以保障。

實際工作層面:政府也必須加大對社康中心的投入力度，基于以下幾方面原因:(1)基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務具有公益性，在基本醫(yī)療補償不足和公共衛(wèi)生服務購買服務不到位的情況下，社康長期處于虧損狀態(tài);(2)要實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務的全面開展和落實，需增加大量工作人員，帶來人力成本大幅增加;(3)社康人、財、物方面的政策性虧損由醫(yī)院長期負擔，給舉辦醫(yī)院造成很大壓力，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 明確醫(yī)院在社康中的支持作用 一是醫(yī)院給予社康業(yè)務指導和技術支撐，通過“傳、幫、帶”，使社康醫(yī)務人員業(yè)務知識和工作水平得到實質性提高;二是利用醫(yī)院在總務后勤、藥品配送、設備采購的資源，減少運作成本。綜上，應明確醫(yī)院對社康的支持功能，可最大限度地在社康和醫(yī)院之間做到人才互補、技術互動、業(yè)務交流、信息共享。

3.3 明確社康管理中心的權限和責任 在運行機制改革試點前，社康科僅僅作為醫(yī)院的一個職能科室負責對所屬社康的管理功能，管理人員不足、管理機構不全、管理功能有限等問題嚴重影響了對社康的管理效率。運行機制改革試點成立社康管理中心，職權高于醫(yī)院其他職能科室，管理權限得到擴大、管理人員得到充實、管理機構得到健全，管理效率得到一定提高。但社康管理中心仍然出現(xiàn)職責定位不明確、管理權限不清晰問題，為使其能夠切實承擔起管理職能，需對其有一個明確的職責定位，在人財物權限上做出更具體劃分，以便最大限度地減少管理環(huán)節(jié)，縮短流程，降低管理成本，提高運行效率和管理水平。社康管理中心要切實承擔對社康的管理責任，發(fā)揮社康網(wǎng)底作用，完成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生兩大任務，實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”的服務目標。

1年來的試點實踐表明，觀瀾社康的改革實踐使制約社康發(fā)展的主要問題得到一定的解決，充滿生機和活力的新型社康管理體系初步建立，新的運行機制使社康管理架構更加完善，管理效率得到提高，基本公共衛(wèi)生服務得到真正落實，員工和居民的滿意度也顯著提高，而且試點改革也使政府對社康機構的資金投入更加落實，可以說運行機制的改革順應了社區(qū)健康服務事業(yè)發(fā)展的客觀需求。在醫(yī)改的新形勢下，我們將以社康運行機制改革試點為契機，繼續(xù)開拓進取，銳意創(chuàng)新，為寶安區(qū)、深圳市及全國的社康發(fā)展貢獻自己的一份力量。

1 高闊，甘筱青.雙向轉診的現(xiàn)狀及趨勢研究［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(12):3845.

2 楊珺，趙亞利，王瓊瑛，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務運行機制改革效果的定量評價［J］.中國全科醫(yī)學，2010，12(1):26-29.

3 深圳市寶安區(qū)社區(qū)健康服務運行機制改革試點工作方案［Z］.深寶府辦 ［2009］26號.

4 金承剛.深圳市寶安區(qū)運行機制改革第三方評估報告［Z］.北京，2010.