劉殿剛，李 非，趙 欣，王 宇

許多血管活性物質(zhì)如腎素血管緊張素系統(tǒng)、內(nèi)皮素、去甲腎上腺素在肝硬化門靜脈高壓的形成和維持中都發(fā)揮著重要作用［1-2］。尾加壓素Ⅱ (urotensinⅡ，UⅡ)是新近發(fā)現(xiàn)的一種血管活性物質(zhì)，其縮血管效應(yīng)比內(nèi)皮素強10余倍，是迄今發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)最強的縮血管活性肽［3］。研究表明，UⅡ可能對肝硬化門脈高壓癥 (portal hypertension，PTH)時高動力循環(huán)的發(fā)生發(fā)展有促進(jìn)作用［4］。本研究旨在了解UⅡ與肝硬化時食管胃底靜脈曲張程度及門脈血流的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月—2009年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京友誼醫(yī)院門診、住院的肝硬化患者62例為肝硬化組，其中男41例，女21例;年齡33～65歲，平均(46±9)歲。患者均為乙肝肝硬化門靜脈高壓癥伴食道靜脈曲張，經(jīng)病史、體征、肝炎病毒標(biāo)志物、影像診斷、胃鏡、病理等確診，符合2000年《病毒性肝炎防治方案》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。選取同期健康體檢人員23例為對照組，其中男15例，女8例;年齡33～62歲，平均 (44±8)歲。均無肝病史，肝功能正常，肝炎標(biāo)志物為陰性，影像學(xué)診斷正常。所有研究對象均排除糖尿病、心血管功能不全、腎功能及肺功能不全等疾病，采血前1周內(nèi)未服用血管活性藥物或使用生長抑素類藥物。

1.2 食道靜脈曲張程度的判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識［6］，內(nèi)鏡檢查將其鏡下表現(xiàn)分為輕、中、重度。輕度 (G1):食道靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度 (G2):食道靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征;或食道靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度 (G3):食道靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食道靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀 (不論是否有紅色征)。

1.3 血漿UⅡ水平的測定方法 取靜脈血2 ml置于10%乙二胺四乙酸二鈉 (EDTA-Na2)40 μl和抑肽酶40 μl的離心管內(nèi)，混勻，4℃下，3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心15 min，取上清液于-80℃冰箱保存，待檢。使用美國鳳凰公司的酶聯(lián)免疫試劑盒 (Phoenix Pharmaceuticals.Ins)，按照說明書進(jìn)行操作。具體步驟:二抗包被的96孔聚丙乙烯酶標(biāo)板，每孔加入50 μl樣本稀釋液，再分別加入標(biāo)準(zhǔn)品和待測血清50 μl，標(biāo)準(zhǔn)品UⅡ濃度分別為100、10、1、0.1和0.01 ng/ml，再加入25 μl兔抗人UⅡ，25 μl生物素標(biāo)記UⅡ，采用競爭法測量樣本中UⅡ的濃度。

1.4 門靜脈充血指數(shù) (congestive index，CI)的測定方法采用Philips IU-22型彩色多普勒超聲顯像儀，低頻凸陣探頭頻率3.0 MHz?；颊呖崭?2 h，靜息狀態(tài)下取仰臥位及左、右側(cè)臥位。取樣容積2 mm，取樣線與血流夾角≤60°，檢查時暫時屏氣，同一患者每次測定門靜脈系統(tǒng)時取樣位置固定、取樣線和血流夾角保持一致，顯示至少3～5個心動周期較穩(wěn)定的多普勒頻譜，至少測量2次，測量數(shù)值取平均值。通過下列公式計算得出:CI=門靜脈橫截面積/平均流速。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以 (±SD)表示，采用t檢驗、方差分析及直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化組門靜脈CI及血漿UⅡ水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 隨食管靜脈曲張程度的加重，CI和血漿UⅡ水平逐漸增高，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 UⅡ水平與門靜脈CI呈正相關(guān) (r=0.843，P＜0.01，見圖1)。

表1 對照組與肝硬化組UⅡ水平和CI的比較 (±SD)Table 1 The comparison of lever of UⅡand congestive index between normal group and cirrhotic portal hypertension group

表1 對照組與肝硬化組UⅡ水平和CI的比較 (±SD)Table 1 The comparison of lever of UⅡand congestive index between normal group and cirrhotic portal hypertension group

注:UⅡ=尾加壓素Ⅱ，CI=充血指數(shù)

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表2 不同程度肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張組UⅡ水平和CI的比較(±SD)Table 2 The comparison of lever of UⅡand congestive index in varying degrees of esophageal varices in cirrhotic portal hypertension group

表2 不同程度肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張組UⅡ水平和CI的比較(±SD)Table 2 The comparison of lever of UⅡand congestive index in varying degrees of esophageal varices in cirrhotic portal hypertension group

注:組間兩兩比較，*P＜0.05

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圖1 血漿UⅡ水平與門靜脈CI的關(guān)系Figure 1 Correlation between UrotensinⅡplasma levels and portal vein congestion index

3 討論

門靜脈高壓癥是一血流動力學(xué)綜合征，可引起胃食管靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等多種并發(fā)癥。其病因多樣，以肝硬化引起的門靜脈高壓最常見［7］。其中門脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變是引起食道靜脈曲張破裂出血等嚴(yán)重后果的基礎(chǔ)。門靜脈CI是反映肝硬化門脈高壓程度的較敏感指標(biāo)，它等于門脈橫截面積與其流速的比值，比單純用門脈直徑或流速更能敏感、客觀反映門脈壓力的改變［8］。隨肝硬化的進(jìn)展，肝纖維結(jié)締組織增生，假小葉形成，在門靜脈血流回流阻力增加的情況下，血流速度及血流量減少，門靜脈CI反而增加。本研究發(fā)現(xiàn)，門脈高壓時CI明顯升高，且隨著食管靜脈曲張程度加重而升高。CI可間接反映門脈壓力。

許多血管活性物質(zhì)如腎素血管緊張素系統(tǒng)、內(nèi)皮素和去甲腎上腺素在肝硬化門靜脈高壓的形成和維持中都發(fā)揮著重要作用［1-2］。這些血管活性物質(zhì)通過調(diào)節(jié)系統(tǒng)血管和腎血管張力，作用于肝星狀細(xì)胞，引起收縮和膠原的合成增加，肝內(nèi)血管阻力增加導(dǎo)致門脈壓力升高。UⅡ是一種生長抑素樣環(huán)肽，是目前發(fā)現(xiàn)的最強的縮血管物質(zhì)，其生物學(xué)作用多，與多種疾病密切相關(guān)。國內(nèi)外已有一些研究觀察肝硬化或 (和)門脈高壓患者尾加壓素水平的變化，但結(jié)果不盡相同，其原因是由于肝硬化門脈高壓患者常同時合并肝腎綜合征、糖尿病和心臟疾病，而研究發(fā)現(xiàn)在這些疾病中UⅡ水平明顯升高，受此因素影響結(jié)果也不盡相同［9］。本研究觀察乙肝后肝硬化門脈高壓這一單病因因素，且排除上述疾病因素，發(fā)現(xiàn)肝硬化食管靜脈曲張者的血漿UⅡ水平明顯升高，同時發(fā)現(xiàn)UⅡ與CI呈正相關(guān)，提示UⅡ在門脈高壓癥患者肝內(nèi)阻力的調(diào)節(jié)中起重要作用，與國外相關(guān)報道一致［10］。肝硬化患者血漿UⅡ水平與肝硬化門脈CI呈正相關(guān)，提示UⅡ水平對肝硬化門脈高壓癥的形成及維持有一定作用。

UⅡ參與肝硬化門脈高壓的病理生理過程的機制是復(fù)雜的，而且是多因素的，近期研究表明外源性UⅡ可誘導(dǎo)大鼠肝纖維化和門脈高壓形成［11］，推測一方面UⅡ通過誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor，TGFβ1)增加星狀細(xì)胞活化、增殖引起膠原的合成增加，同時UⅡ可通過引起肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及星狀細(xì)胞收縮增加肝竇阻力。另一方面UⅡ還可通過其受體引起腸系膜血管舒張增加門靜脈血流、改變外周血管阻力和心臟收縮力維持門脈高壓時高動力循環(huán)狀態(tài)［12-13］。有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化門脈高壓時肝竇周UⅡ受體表達(dá)升高［14］，UⅡ還可作用于肝竇周圍細(xì)胞，引起肝血竇直徑縮小，增加肝內(nèi)血流阻力，導(dǎo)致肝血竇血流減少甚至完全停止，從而發(fā)生缺血、缺氧性損傷，肝臟循環(huán)障礙，門脈高壓形成及門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張。近期研究表明，門靜脈高壓的形成與血管生成有關(guān)［15］。另外 UⅡ是一種血管生成因子［16］，可能與胃底食管靜脈曲張形成有關(guān)。

綜上所述，UⅡ在肝硬化門脈血流動力學(xué)紊亂的形成中起重要作用，血清UⅡ檢測可反映肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張程度。目前已有進(jìn)入二期臨床試驗的UⅡ受體拮抗劑［17］，UⅡ受體拮抗劑可能成為肝硬化門脈高壓的新途徑。

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