JoséM.BERTOLOTE

非自愿住院還是非自愿治療？

JoséM.BERTOLOTE

刊登于《上海精神醫(yī)學(xué)》上一期中的關(guān)于非自愿治療的論壇很有意思，討論了在司法精神病學(xué)和臨床精神病學(xué)領(lǐng)域均具有重要和顯著意義的兩個(gè)密切相關(guān)的問題：非自愿（強(qiáng)制？）住院和非自愿（強(qiáng)制？）治療。

非自愿精神科治療是社會(huì)用來剝奪人們自由的措施之一，剝奪自由最為普遍的方法是在看守所、監(jiān)獄和勞教所中的監(jiān)禁。在羅馬天主教的支持下，第一所“精神病醫(yī)院”創(chuàng)建于15世紀(jì)的歐洲（西班牙、意大利和英格蘭），專門為那些不能自我照料的行為異常的人提供住所。但是，這些精神病院后來變成了另一種類型的政府管理的機(jī)構(gòu)，成了關(guān)押那些行為異?；蛐袨椴皇軞g迎的人們的場所。自從1803年拿破侖法案將非自愿治療列為合法的醫(yī)療實(shí)踐，在法律框架下的非自愿治療已經(jīng)存在了兩個(gè)多世紀(jì)［3］。長期以來，非自愿治療已成為臨床精神病學(xué)不可或缺的部分，雖然也不乏批評之聲。用來隔離精神病患者以及剝奪他們自由的理由包括：所謂的良好意愿，虛無的“保護(hù)自己”、“保護(hù)他人”和“保護(hù)社會(huì)”的需要，以及并未得到證實(shí)的“治療”效果等。

最近，有些地方通過立法來區(qū)分非自愿住院和非自愿治療，改變原有的這種強(qiáng)制性方式。Poitras和Bertolote［4］對1992年至1995年間實(shí)施的精神衛(wèi)生法進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)約有30%的精神衛(wèi)生法包含了這一重要的區(qū)分。澳洲的維多利亞州、加拿大的魁北克省和安大略省、德國的巴伐利亞州、中國、意大利、日本、新西蘭、挪威、羅馬尼亞、英格蘭、威爾士、美國的馬薩諸塞州和印第安納州的精神衛(wèi)生法中均包含明確區(qū)分非自愿住院和非自愿治療的內(nèi)容。在多數(shù)這些地方，法律明確區(qū)分哪些人有權(quán)利強(qiáng)制性地將患者收入精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、診所或病房），哪些人有權(quán)利治療精神病患者，甚至可以是違背患者本人的意愿。有些法律對非自愿住院的法律條件是相同的，但進(jìn)一步的具體要求是，如果患者不愿意的話，是不可以給予治療的（通常是指藥物治療）。

意大利的精神衛(wèi)生法被認(rèn)為是最先進(jìn)和“自由的”的法律之一。在意大利，非自愿住院僅限于下述病例：①需要緊急干預(yù)；②患者拒絕門診的必要治療；③缺乏社區(qū)治療或社區(qū)治療不可行［5］。換句話說，只有在精神科醫(yī)師（不是法官或警察）確認(rèn)患者需要緊急治療，而且在醫(yī)院之外是無法提供治療的之后才可以采取非意愿住院措施。這與多數(shù)其他法律使用的標(biāo)準(zhǔn)截然不同，即通常由法官，而不是精神科醫(yī)師，根據(jù)“對患者或他人的危險(xiǎn)性”來決定是否采取非自愿住院措施。

精神科醫(yī)師在治療中通常需要與患者建立合作關(guān)系，所以非自愿（或強(qiáng)制）治療的觀點(diǎn)是很難被接受的。但是精神科醫(yī)師必須遵循的精神衛(wèi)生法律是由政府機(jī)構(gòu)，而不是精神科醫(yī)師所制定和頒布的（雖然在法律的起草過程中會(huì)咨詢精神科醫(yī)師）。臨床醫(yī)生在日常工作中不應(yīng)不加思索地接受社會(huì)監(jiān)護(hù)人的角色，他們在應(yīng)用法律時(shí)要考慮接受治療患者的最大利益。精神科治療本身就已經(jīng)是一項(xiàng)復(fù)雜，有時(shí)還是繁重的工作，不應(yīng)再受到與其核心使命無關(guān)的因素的干擾。

（此處略，與英文版中的相同，見本頁）