王蘭青 丁廣智

山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院肝膽內科，山東 青島 266033

五味降酶丸作為我院院內制劑，用于臨床已20余載，有著長期的臨床應用基礎，療效確切，服用安全。為進一步闡明其保肝作用的臨床療效，按照循證醫(yī)學的觀點完成如下研究。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準參照2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》［1］中慢性乙型肝炎的診斷標準:急性乙型病毒性肝炎病程超過半年，或原有乙型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常;發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學檢查或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，可作出相應診斷的患者。其肝功能損害程度屬于輕度和中度。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準參照1991年中國中醫(yī)藥學會內科肝病專業(yè)委員會天津會議制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準》［2］中慢性肝炎的辨證分型標準:以肝腎陰虛證為主兼有瘀血阻絡和肝郁脾虛證中主癥或次癥一項以上的患者。

1.2 病例排除標準

合并有嚴重的心、腦血管、肺、腎、內分泌、造血系統(tǒng)原發(fā)病的患者;惡性腫瘤、精神疾病患者;妊娠期、哺乳期婦女，或準備妊娠的婦女;治療前兩個月內曾使用西藥抗病毒藥物治療的患者。

1.3 一般資料

觀察病例來源于2008年3月～2010年6月青島市中醫(yī)醫(yī)院肝膽內科門診及病房，全部95例患者中，男65例，女35例，男女比例為13:7;年齡22～59歲，平均年齡45.2歲;HBeAg陽性慢性乙型肝炎66例，HBeAg陰性慢性乙型肝炎29例。所有患者進行隨機、單盲對照研究，本研，。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者在首次檢查后即開始服用五味降酶丸，每日三次，每次6克，餐前30分鐘溫開水送服。3個月為1個療程。要求患者治療期間注意休息，飲食忌過于油膩，戒酒，避免使用有損肝副作用的藥物。

2.2 觀察指標

2.2.1 肝功指標 包括血清丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶 (AST)、堿性磷酸酶 (ALP)、γ－谷氨酰轉肽酶 (GGT)、總膽紅素 (TBil)、直接膽紅素(DBil)、白蛋白 (ALB)、球蛋白 (GLB)。

2.2.2 肝纖維化指標 包括透明質酸酶 (HA)、層粘蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原 (PCⅢ)、Ⅳ型膠原 (Ⅳ－C)。

2.2.3 肝脾彩色多普勒檢查 主要觀察肝臟大小、表面被膜、邊緣、實質回聲、脈管、門靜脈寬度、脾臟大小等情況。

2.3 療效標準

以肝功能檢查 (尤其是ALT、AST)的改善情況為主要依據(jù)。療效等級分顯效、有效、無效三級。臨床痊愈:各項指標均恢復正常;顯效:主要指標ALT、AST復常，其他各項肝功能指標恢復正?；蚝棉D，停藥1個月后不復發(fā);有效:主要指標ALT、AST下降幅度＞30%，其他各項肝功能指標好轉;無效:肝功能無恢復或有恢復但達不到有效標準。

2.4 統(tǒng)計學方法

主要采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。有關檢驗給出的檢驗統(tǒng)計量及其對應的P值，用雙側檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。對于基礎數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和比較，采用χ2檢驗，確切概率計算，t檢驗或非參數(shù)檢驗，多組均數(shù)比較應用F 檢驗; 對于計量指標的統(tǒng)計描述用均數(shù)標準差。

3 結果

3.1 總體療效

95例病人在血清學檢查、影像學檢查有明顯改善，經統(tǒng)計學計算總療效:臨床顯效12例，占12%，有效77例，占77%，無效4例，占4%，總有效率89%。

3.2 治療前后肝功能變化見表1 由表1中可以看出，治療前后除ALB無顯著性改變以外 (P＞0.05)，對 ALT、AST均有明顯降低作用 (P ＜0.01)，對ALP、GGT、TBiL、DBiL、GLB的升高亦有改善作用 (P＜0.05)。

3.3 治療前后肝纖維化指標變化見表2 由表2中可以看出，肝纖維化四項指標水平在治療后均有降低。經統(tǒng)計學處理，其中HA與治療前相比，具有顯著差異性 (P＜0.05)，而PCⅢ、LN、Ⅳ－C雖有降低趨勢但與治療前比較無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

表1 治療前后肝功改善情況 (±S)

表1 治療前后肝功改善情況 (±S)

肝功項目 治療前 治療后 差值 統(tǒng)計量 P值17 0.000 AST(u/l) 159.53±56.53 87.76±56.17 71.76±37.30 10.540 0.000 ALP(u/l) 248.37±76.05 186.92±72.08 61.45±85.13 12.011 0.000 GGT(u/l) 185.76±66.82 112.80±60.03 71.91±56.61 6.957 0.000 TBil(umol/l) 31.28±9.82 21.89±7.06 9.39±4.27 2.440 0.000 DBil(umol/l) 19.33±3.97 11.98±2.64 7.35±2.99 13.467 0.000 ALB(g/l) 39.97±6.25 40.37±6.89 －0.40±4.44 －0.494 0.000 GLB(g/l)ALT(u/l) 199.97±69.92 90.17±49.06 109.80±47.29 12.7 35.95±3.71 31.39±4.40 4.56±4.73 5.279 0.000

表2 治療前后肝纖維化指標比較表 (±S)

表2 治療前后肝纖維化指標比較表 (±S)

與治療前相比，＊＊P＜0.05.*P＞0.05

項目 治療前 治療后 差值 統(tǒng)計量 P值6.110 0.000 PCⅢ (mg/ml) 181.30±54.33 171.40±47.11 9.90±31.73* 1.709 0.098 LN(ng/ml) 101.63±19.29 97.97±15.47 3.67±14.39* 1.395 0.173Ⅳ－C(ng/ml) 78.73±13.38 77.87±11.66 0.8667±16.84*HA(ng/ml) 185.47±49.24 133.90±46.75 51.57±46.22＊＊0.282 0.780

3.4 治療前后肝脾彩色多普勒檢查指標變化 彩超檢查分度標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］:①輕度:B超檢查肝脾無明顯異常改變。②中度:B超檢查可見肝內回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內管道 (主要指肝靜脈)走行多清晰，門靜脈和脾靜脈內徑無增寬。③重度:B超檢查可見肝內回聲明顯增粗，分布不均勻;肝表面欠光滑;邊緣變鈍;肝內管道走行欠清晰或輕狹窄、扭曲;門靜脈和脾靜脈內徑增寬;脾臟腫大;膽囊有時可見“雙層征”。結果:95例患者治療前肝脾彩超檢查均有不同程度回聲增粗，提示慢性肝病表現(xiàn)，其中62例患者存在肝脾不同程度腫大。三個月治療后肝脾彩超檢查無明顯改變。

4 討論

慢性乙型肝炎患者，因正氣不足，驅邪無力，致疫毒羈留，隱伏血分，不僅傷及正氣，而且擾亂氣血，久病必虛，久病兼瘀，臨床以肝腎陰虧兼瘀血內阻、肝郁脾虛的慢乙肝患者不在少數(shù)。據(jù)此，擬方以滋腎柔肝、健脾活血為主要治法的五味降酶丸是由五味子，丹參，生蒲黃、山藥，山楂等組成。五味子一藥，雖五味俱備，但以酸咸為主，既能斂肝柔肝，又能滋陰補腎;丹參善治血分，活血行血，祛瘀生新;蒲黃甘平入肝，側重于行氣，但又沒有行氣藥的溫燥傷陰之弊;山藥既能補脾，又能益腎，且補而不滯，滋而不膩，無礙氣機之升降;山楂既能消食化積，改善肝炎患者的腹脹納呆，又善入血分，能除癥瘕，協(xié)助丹參、蒲黃化瘀散結?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，五味子對各型肝炎均有明顯的降酶作用，且速度快、幅度大［4］，其對慢乙肝的降酶機制是促進肝細胞修復或抑制肝細胞病變;使肝細胞膜發(fā)生某種機能性改變，降低膜通透性;促進肝細胞內蛋白質合成代謝;促進腎上腺皮質功能，使細胞炎癥減輕［5］。丹參具有改善微循環(huán)，促進肝細胞修復與再生，調整體液免疫和細胞免疫的作用，能抑制肝細胞脂質過氧化反應及肝內炎癥反應使血清透明質酸水平明顯下降，肝內炎癥明顯改善［6］;動物實驗表明，蒲黃對免疫系統(tǒng)有調控作用，可使大鼠脾臟明顯萎縮，并能抑制免疫應答反應［7］，減輕由免疫應答引起的細胞炎癥。

本資料研究表明，五味降酶丸對于慢乙肝患者的ALT、AST均有明顯降低作用 (P ＜0.01)，對ALP、GGT、TBil、DBil、GLB的升高亦有改善作用 (P＜0.05)，療程結束檢測HA與治療前相比明顯降低，具有顯著差異性 (P＜0.05)。說明該藥具有多途徑、多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的保肝作用。由于價格低廉，服用方便，且無明顯毒副作用，若延長服用時間，療效更佳，值得臨床推廣及研究。

［1］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎的診斷標準［J］．中西醫(yī)結合肝病雜志，2001，11(1):56－60．

［2］中國中醫(yī)藥學會內科肝病專業(yè)委員會．病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準［J］．中醫(yī)雜志，1992，33(5):39－40．

［3］陳紫榕．病毒性肝炎［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:100．

［4］王永兵等．中草藥治療乙型肝炎的研究進展［J］．中國野生植物資源，2000，19(5):7．

［5］李儀奎，姜名瑛等．中藥藥理學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1992:207．

［6］嚴潤民．參三七等活血化瘀藥治療病毒性肝炎之研究進展［J］．中西醫(yī)結合肝病雜志，1990，(2):18－19．

［7］江蘇醫(yī)學院．中藥大辭典［M］．上海:上?？茖W技術出版社，1986:2457．