劉東波 陳志斌 賴添武 趙 權(quán) 林樹勉

廣西防城港巿中醫(yī)醫(yī)院,廣西 防城港 538021

上尿路結(jié)石是常見病多發(fā)病,不及時處理會造成尿路感染、甚至腎功能損害等并發(fā)癥,甚則危及生命。以往較大結(jié)石 (包括體外沖擊波碎石無效之較小結(jié)石),只能通過手術(shù)取出,隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,目前臨床上通過輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石取石已代替手術(shù)切開取石,減少了手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險,減少了并發(fā)癥,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但仍有殘石及尿路感染等并發(fā)癥。術(shù)后加用中藥八正散加減,可明顯減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。我院從 2009年 1月至 2010年 12月,通過氣壓彈道碎石術(shù)加中藥八正散治療上尿路結(jié)石病人 82例,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 82例病人均為我院 2009年 1月至 2010年12月住院患者,均經(jīng) B超、CT或 KUB明確診斷,符合腎和輸尿管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。有手術(shù)指征,部分病人經(jīng)體外沖擊波治療 (ESWL)失敗,術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌癥。病人隨機(jī)分為 2組,治療組 40例,年齡 32-73歲,平均 42.5歲,男性 28例,女性 12例,腎結(jié)石 25例,輸尿管結(jié)石 15例,結(jié)石最大直徑 12mm—50mm,輕度腎積水 22例,中、重度腎積水 18例,其中 1例為孤立腎;對照組 42例,年齡 30-65歲,平均 41歲,男性 26例,女性 16例,腎結(jié)石 28例,輸尿管結(jié)石 15例,結(jié)石最大直徑 13mm—48mm;輕度腎積水 26例,中、重度腎積水 16例。2組患者臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無顯著性,具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均通過輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石。輸尿管中下段結(jié)石者通過輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URL):麻醉方式選雙管連續(xù)硬脊膜外麻,患者取截石位,抬高患者上半身呈頭高位 (約 30度)以防結(jié)石沖入腎臟,直視下置入輸尿管硬鏡 (德國狼牌 F8/9.8 ch),斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入患側(cè)輸尿管,灌注泵壓力 80-120mmHg(國產(chǎn)杭州好克灌注泵),找到結(jié)石,經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入氣壓彈道碎石桿,對準(zhǔn)結(jié)石啟動氣壓系統(tǒng) (國產(chǎn)杭州好克ELE彈道碎石系統(tǒng))擊碎結(jié)石,退鏡水壓引導(dǎo)下將碎石沖出膀胱,較大者取石鉗挾出,反復(fù)多次直至輸尿管鏡檢確認(rèn)結(jié)石排凈,患側(cè)輸尿管置F4或 F5號雙 J管,膀胱內(nèi)碎石置膀胱鏡用抽吸泵沖出,女性病人膀胱內(nèi)碎石由其自行排出,置 F16-18號導(dǎo)尿管 (術(shù)后 3日拔除),雙 J管術(shù)后2周拔除。腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石行經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石 (PCNL):先取截石位,輸尿管鏡下置患側(cè) F5號輸尿管導(dǎo)管,置管成功后改俯臥位,墊高患側(cè)腰腹部,助手從留置輸尿管導(dǎo)管持續(xù)注入生理鹽水,形成人工腎積水以利于穿刺。先行 B超檢查了解結(jié)石大體位置,穿刺點選擇在腋后線與肩胛線之間,然后 B超定位 (日本東芝 PLG308P 3.75兆穿刺探頭)結(jié)石或積水明顯處,穿刺針沿探頭顯示垂直線刺入,直達(dá)結(jié)石或積水明顯處,拔出針蕊,見有積水溢出,證實穿刺成功后測出穿刺深度,置斑馬導(dǎo)絲,尖刀順穿刺針切一約 1cm長切口后拔出穿刺針,順斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器從 F8開始,依次擴(kuò)張至 F18號,擴(kuò)至 F18號時留置塑料鞘建立經(jīng)皮腎取石通道,塑料鞘選用肯德基飲料吸管,消毒后使用,十分方便,來源豐富,大小合適,長短可載剪,一次性使用。置李遜經(jīng)皮腎鏡 (德國狼牌F8.5/12 Fr)進(jìn)入經(jīng)皮腎工作通道,找到結(jié)石后經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入氣壓彈道碎石桿,對準(zhǔn)結(jié)石啟動氣壓系統(tǒng)擊碎結(jié)石,退鏡水壓引導(dǎo)下將碎石沖出體外,灌注泵壓力220-250mmHg,較大者取石鉗挾出,反復(fù)多次直至經(jīng)皮腎鏡檢及 B超檢查確認(rèn)取石干凈,患側(cè)輸尿管置F4或 F5號雙 J管,經(jīng)皮腎造瘺口留置F14號雙腔導(dǎo)尿管 (剪除尖端以利于通過斑馬導(dǎo)絲,但保留水囊)并注水 3ml,稍拉緊壓迫止血后縫合固定于皮膚,再次 B超復(fù)查水囊位于腎盞或腎盂內(nèi)。造瘺管術(shù)后 3-7天拔除,雙 J管術(shù)后 2周拔除。術(shù)后常規(guī)使用抗菌素預(yù)防感染一周,如有術(shù)后感染適當(dāng)延長抗菌素使用時間或按藥敏用藥。治療組加用中藥八正散加減,方藥如下:金錢草 30克、車前子 15克、牛膝 12克、滑石 30克、冬葵子 15克、雞內(nèi)金 15克、山梔子 10克、海金沙 15克、大黃 10克、石葦 30克、甘草 6克,血尿重者加豬苓 15克、白茅根20克;腰痛加失笑散 15克;積水嚴(yán)重者加生黃芪 15克、黃精 15克、防已 6克、王不留行 15克。每日一付,水煎早晚分服,每次約 250ml,療程 3周(至拔管后 1周)。對照組不服中藥。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[2]。治愈:結(jié)石完全排出,臨床癥狀及體征消失,KUB及B超復(fù)查結(jié)石消失,腎積水消失。有效:癥狀改善,KUB及B超復(fù)查結(jié)石縮小或減少,腎積水減輕。無效:結(jié)石無排出,癥狀及體征無改善,腎積水無減輕。

2.2 2組治療結(jié)果比較見表 1,術(shù)后 3周 (拔雙 J管后 1周)復(fù)查B超及尿常規(guī),結(jié)果顯示,兩組治愈率、術(shù)后感染率相比較,差異有顯著性,(P＜0.05),提示氣壓彈道碎石術(shù)后加中藥八正散加減治療上尿路結(jié)石,可明顯減少殘石率、減少術(shù)后感染機(jī)會。

表1 2組治療結(jié)果比較

3 討論

在過去的 20余年中,泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療發(fā)生了革命性的變化,開放性手術(shù)幾乎被體外沖擊波碎石 (ESWL)和腔內(nèi)技術(shù)所取代。經(jīng)皮腎鏡取石 (PCNL)術(shù)及經(jīng)輸尿管鏡取石 (URL)術(shù)就是其中重要的處理上尿路結(jié)石的手術(shù)方式[3]。上述腔內(nèi)技術(shù)具有微創(chuàng)、成功率高,患者痛苦小,恢復(fù)快的特點。均能在術(shù)中清除大部分結(jié)石,術(shù)中復(fù)查 B超亦可除外較大結(jié)石殘留。但不可避免,肯定存在 B超無法檢出的細(xì)小殘石,如不清除干凈,殘石會為新結(jié)石的形成提供核心,增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。氣壓彈道碎石治療腎及輸尿管結(jié)石的主要并發(fā)癥為:殘石、出血、感染。術(shù)后加用中藥治療,可明顯減少殘石率,減少術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。

尿路結(jié)石,中醫(yī)屬 “石淋”范疇。是臨床常見病、多發(fā)病,中醫(yī)認(rèn)為本病以膀胱濕熱為標(biāo),腎虛為本?！兜は姆ā分^:“諸淋所發(fā),皆腎虛而膀胱生熱也。”清?李中梓《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為 “石淋者,有如砂石,膀胱蓄熱而成。正如湯瓶久在水中,底結(jié)白堿也?！痹诮?jīng)皮腎鏡取石 (PCNL)術(shù)及經(jīng)輸尿管鏡取石 (URL)術(shù)在基礎(chǔ)上,加用八正散,達(dá)到清熱利濕,通淋排石的作用,適當(dāng)加入補(bǔ)腎之品,有標(biāo)本兼顧之效。方中金錢草、車前子、滑石、海金沙、大黃清熱利濕;豬苓、白茅根、冬葵子、石葦利水通淋,清熱涼血止血;伍以山梔子,清瀉三焦?jié)駸?雞內(nèi)金能消堅滌石,張錫純謂 “雞內(nèi)金,雞之脾胃也,中有磁、石、銅、鐵,皆能化之?！笔ι⒒钛铕?散結(jié)止痛;生黃芪、防已、王不留行利水消腫,黃精、牛膝補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,兼有利尿通淋作用;甘草和藥緩急。諸藥合用,有清熱利濕,通淋排石之功。實踐證明,氣壓彈道碎石術(shù)后加中藥八正散加減治療上尿路結(jié)石,對于術(shù)后排殘石、減少術(shù)后出血及感染,比不加用中藥治療有優(yōu)勢。

治療過程中我們體會到,術(shù)中及術(shù)后出血、感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。完善術(shù)前檢查、嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)禁忌癥、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌素、術(shù)中仔細(xì)操作、嚴(yán)格無菌操作可以減少及減輕上述并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)穿刺液為膿性必須立即中止手術(shù),并置引流管引流,因為灌洗液壓力較高,繼續(xù)手術(shù)會加速細(xì)菌向血液擴(kuò)散,造成嚴(yán)重的菌血癥,甚至敗血癥。如患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀,必須立即靜脈用大劑量地塞米松 (20mg-40mg)沖擊治療,并加強(qiáng)使用抗菌素。術(shù)后次日開始口服中藥,可以減少術(shù)后出血及感染,促進(jìn)殘石的排出。術(shù)后感染率治療組較對照組低,術(shù)后 3周復(fù)查結(jié)果表明,治療組較對照組治愈率高,差異有顯著性 (P＜0.05)。提示氣壓彈道碎石術(shù)后加中藥八正散加減治療上尿路結(jié)石,可明顯減少殘石率、減少術(shù)后感染機(jī)會,中西醫(yī)結(jié)合治療上尿路結(jié)石,能夠起到協(xié)同作用。

[1]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:253-258.

[2]中國中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) [M].南京,南京大學(xué)出版社,1994,27.

[3]高新,周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜 [M].廣州,廣東科技出版社,2006,32.