角述蘭，王虹霞

（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用。但術(shù)后惡心、嘔吐（PONV)的發(fā)生率為20%～30%[1]，也日益受到關(guān)注，因而人們?cè)诓粩鄬ふ曳乐螑盒?、嘔吐的方法。有資料表明地塞米松對(duì)惡心、嘔吐有一定的預(yù)防作用[2]，近年來(lái)，5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑已廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療術(shù)后惡心、嘔吐[3]，托烷司瓊是新一代的5-HT3受體拮抗劑，二者聯(lián)合使用是否更有效尚需證實(shí)。本研究旨在探討地塞米松聯(lián)合托烷司瓊對(duì)LC術(shù)后患者惡心、嘔吐的防治效果：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行LC術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。年齡18～60歲,隨機(jī)分成四組，每組20例，A組為地塞米松聯(lián)合托烷司瓊組，B組為地塞米松組，C組為托烷司瓊組，D組為對(duì)照組?；颊吲懦刑悄虿　⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病、高血壓、腎上腺疾病、胃腸道疾病病史，無(wú)阿片類(lèi)藥濫用史，不酗酒、吸煙者，無(wú)全麻后惡心嘔吐病史者，不對(duì)5-HT3受體拮抗藥過(guò)敏，過(guò)去一周內(nèi)未曾服用化療藥物及止吐藥物。

1.2 用藥方法 A組患者在麻醉誘導(dǎo)前2 min予地塞米松10 mg靜脈滴注，在膽囊取出腹腔后即予托烷司瓊4 mg靜脈滴注；B組患者在麻醉誘導(dǎo)前2 min予地塞米松10 mg靜脈滴注；C組患者在膽囊取出腹腔后即予托烷司瓊4 mg靜脈滴注；D組麻醉誘導(dǎo)前2 min靜脈注射10 ml生理鹽水(安慰劑)。

1.3 麻醉方法 80例施行氣管插管全麻，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2 mg、芬太尼0.1 mg、丙泊酚2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg。麻醉維持采用瑞芬太尼 2 μg·kg-1·h-1丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1，持續(xù)靜脈泵注。

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo) 從術(shù)畢開(kāi)始持續(xù)到術(shù)后24 h記錄四組患者惡心、嘔吐程度。惡心程度：0度：無(wú)惡心；1度：休息時(shí)無(wú)惡心，活動(dòng)時(shí)稍有惡心感；2度：休息時(shí)間斷惡心感；3度：休息時(shí)持續(xù)惡心感，活動(dòng)時(shí)加重。嘔吐程度：無(wú)嘔吐；輕度嘔吐（1～2次/24 h）；中度嘔吐（3～5次/24 h）；重度嘔吐（＞5次/24 h）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況的比較 四組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般情況比較(±s)

表1 四組患者一般情況比較(±s)

注：各組間比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(min)63.20±27.95 84.90±25.84 85.70±23.93 87.50±38.60 A組B組C組D組20 20 20 20 11/9 8/12 8/12 10/10 39.00±8.76 41.00±8.76 46.60±9.55 47.30±9.27

2.2 惡心、嘔吐發(fā)生率情況比較 D組惡心發(fā)生率為70%，明顯高于A組（10%）、B組（30%）和C組(20%)，P＜0.005；A組惡心嘔吐發(fā)生率為10%，小于B、C、D三組(分別是30%、20%、70%)，P＜0.005；各處理組惡心嘔吐發(fā)生率均小于D組。見(jiàn)表2。

表2 惡心嘔吐發(fā)生率情況比較[例(%)]

3 討論

惡心、嘔吐是麻醉和手術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥?；颊呖砂l(fā)生脫水、酸中毒、吸入性肺炎、切口裂開(kāi)、營(yíng)養(yǎng)不良等，影響患者的恢復(fù)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。因而有效預(yù)防和降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生具有重要臨床意義。PONV的發(fā)生源于延髓的嘔吐中樞，進(jìn)一步發(fā)生一系列內(nèi)臟和軀體反應(yīng)。與惡心、嘔吐有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括乙酰膽堿、組胺、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)等，其中又以5-HT作用最為顯著，在人體分布最多的是5-HT3受體。LC患者還與CO2氣腹、腹腔手術(shù)操作刺激胃或損傷胃腸黏膜、麻醉藥物、術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用以及性別等因素有關(guān)，各種不良因素通過(guò)多種神經(jīng)遞質(zhì)刺激外周感受器和嘔吐中樞引起惡心嘔吐。鑒于并非單一因素引起惡心、嘔吐，單一用藥預(yù)防惡心、嘔吐作用不完全，因而抗惡心、嘔吐藥物的聯(lián)合使用比單一用藥可能更有效。

地塞米松近年來(lái)多被用于預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，其通過(guò)拮抗前列腺素的作用，釋放內(nèi)啡肽，減少緩激肽，抑制副交感神經(jīng)來(lái)抑制大腦的嘔吐觸發(fā)帶[4]。為預(yù)防惡心、嘔吐，地塞米松在手術(shù)開(kāi)始前幾分鐘給藥為最佳時(shí)機(jī)。本文四組患者手術(shù)后住院時(shí)間基本相同，提示地塞米松(10 mg)對(duì)切口感染及痊愈方面沒(méi)有影響。

近年來(lái)，5-HT3受體拮抗劑已廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療術(shù)后惡心、嘔吐。托烷司瓊是新一代的5-HT3受體拮抗劑，具有外周性和中樞性的雙重抗吐作用，在同類(lèi)藥品中，只有托烷司瓊的主環(huán)結(jié)構(gòu)與5-HT主環(huán)結(jié)構(gòu)完全相同，幾乎不與其他受體發(fā)生作用，故安全性好，副作用甚少，是選擇性更高、親和力更強(qiáng)的止吐藥[5]。托烷司瓊可降低惡心嘔吐發(fā)生率和其程度，減少頭痛、眩暈和煩躁的發(fā)生[6]。

由于術(shù)后惡心、嘔吐由多種受體的激活所致，因此單一用藥預(yù)防可能并不完全，而且還可能增加藥物的副作用，而聯(lián)合用藥不但可以減少用藥量，還可降低不良反應(yīng)[7]。本文LC術(shù)后，D組惡心的發(fā)生率為70%，嘔吐的發(fā)生率為30%，而3個(gè)干預(yù)組的發(fā)生率則明顯降低，尤以地塞米松復(fù)合托烷司瓊組為甚，其發(fā)生率為10%。說(shuō)明地塞米松、托烷司瓊能預(yù)防LC患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，二者聯(lián)合用藥效果更好。

[1] Pierre S,Benais H,Pouy mayou J.Apfel’s simplified score may favourably predict the risk of postoperative nausea and vomiting[J].Can JAnesth,2002,49:237-242.

[2] 王麗秋,郭亞忠,陶玉娟.地塞米松對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防作用[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院報(bào),2008,6(4)：203-204.

[3] 趙 東,潘 芳,楊拔賢.術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率與預(yù)防性用藥的意義[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(12)：912-914.

[4] Wang JJ,Ho ST,Tzeng JI,et al.Small-dose dexamethasone reduces nausea and vomiting after lapanoscopic cholecystectomy:a comparison of tropisetron with saline[J].Anesth Analg,2002,95(1)：229-232。

[5] 朱明煒,曹金鐸,祝學(xué)光,等.托烷司瓊治療腹部手術(shù)后惡心、嘔吐的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)藥理學(xué)雜志,2003,9(12):96-99.

[6] 彭章龍,趙 欣,金 玨,等.托烷司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病人惡心嘔吐的效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(7):609-611.

[7] 郭紹紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的原因與防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6):478-480.