魏秀文 葉建玲 黃 銳

魏秀文:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

目前，我國臨床診斷的胃癌多為進(jìn)展期胃癌，早期胃癌診斷率約為10%。患者由于就診時慢性消耗或消化道梗阻，往往術(shù)前就處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，多數(shù)患者體重下降，并可能存在不同程度的貧血。由于手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的急性消耗，使術(shù)前就已存在的營養(yǎng)不良進(jìn)一步加劇。而術(shù)后給予營養(yǎng)支持能改善機(jī)體的負(fù)氮平衡狀態(tài)，防止由于營養(yǎng)不良所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。全胃切除術(shù)后患者早期腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，能促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科對32例全胃切除術(shù)后患者早期使用腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療，觀察其對患者營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用的影響，并與術(shù)后早期施行腸外營養(yǎng)的(PN)的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2010年2月我院收治32例需行全胃切除術(shù)患者，其中胃體癌20例，賁門癌4例，胃底癌8例，均實(shí)行全胃切除空腸間置代胃術(shù)。將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組(EN+PN)和PN組，聯(lián)合組18例，男12例，女6例。年齡36～78歲，平均60歲;PN組14例，男9例，女5例。年齡39～74歲，平均62歲。兩組性別、年齡等差異無顯著意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管法 所有患者術(shù)中經(jīng)鼻放置伯通I型胃管至空腸吻合口遠(yuǎn)端20 cm處。置管動作要輕柔緩慢，以免損傷腸黏膜，并檢查管道是否到位，有無扭曲或折疊。32例患者均行鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 聯(lián)合組，術(shù)后24 h后開始EN營養(yǎng)，熱量供給根據(jù)患者耐受情況而定。用能全力(500 ml)，所需能量按30 Kcal/(kg.d)計算，術(shù)后第1～5 d經(jīng)空腸管滴注能全力，24 h均勻輸入，患者術(shù)后當(dāng)天全部能量由PN供給。腸內(nèi)營養(yǎng)至可經(jīng)口攝入流質(zhì)飲食為止。開始EN后，能量不足部分由靜脈供給。術(shù)后第1 d給能全力300～500 ml滴入，第2 d能全力500～1 000 ml滴入，第3 d給能全力1 000～1 500 ml持續(xù)滴入。開始滴注速度30 ml/h，6 h后如患者無不適，可將滴速增至60 ml/h，嚴(yán)密觀察患者的狀況，如再6 h后患者無不適，可將滴速增至70 ml/h。第3 d后如患者無腹脹，可將滴速維持在100 ml/h左右。營養(yǎng)液于體外加溫至37℃左右。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1 d、術(shù)后第8 d清晨稱體重。通過血液學(xué)檢測觀察前白蛋白、淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白指標(biāo)手術(shù)前后的變化。營養(yǎng)支持期間，每天監(jiān)測生命體征，記錄有無腹痛、腹脹、腹瀉和嘔吐等消化反應(yīng)。術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測肝腎功能等血生化指標(biāo)，并觀察肛門恢復(fù)排氣、排便時間。計算術(shù)后腸道恢復(fù)情況，并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用和醫(yī)藥費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對重復(fù)測量資料進(jìn)行方差分析，計量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本χ2檢驗。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各項營養(yǎng)指標(biāo)變化(表1)

表1 腸內(nèi)腸外聯(lián)合前后營養(yǎng)狀況變化 (±s)

表1 腸內(nèi)腸外聯(lián)合前后營養(yǎng)狀況變化 (±s)

組別 例數(shù) 體重(Kg)血清白蛋白(g/L)LCC(×103/mm3)8 d聯(lián)合組 18 58.4 ±7.4 57.5 ±3.2 21.6 ±6.8 20.4 ±6.4 2.2 ±0術(shù)前 術(shù)后8 d 術(shù)前 術(shù)后8 d 術(shù)前 術(shù)后.8 2.1 ±0.9 PN 組 14 60.0 ±7.0 54.1 ±4.2 21.8 ±6.8 16.8 ±5.8 2.2 ±0.7 4.3 ±0.9

聯(lián)合組患者術(shù)前及術(shù)后8 d體重、血清白蛋白、LCC等均無明顯變化，均P＞0.05，而PN組術(shù)后第8 d體重及血清白蛋白較術(shù)前均有所下降(P＜0.05)，LCC有所提高(P＜0.01)。兩組比較術(shù)后第8 d聯(lián)合組各項指標(biāo)均優(yōu)于PN組。

2.2 兩組患者住院期間各項指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者住院期間各項指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組患者住院期間各項指標(biāo)比較 (±s)

組別 例數(shù) 肛門排氣恢復(fù)時間(h) 排便時間(h) 平均住院費(fèi)(元) 醫(yī)藥費(fèi)(元) 術(shù)后住院時間(d)聯(lián)合組PN組t值P 18 50.2 ±22.5 71.5 ±7.3 9413.0 ±1033.2 4795.3 ±425.2 12.6 ±4.2 14 80.1 ±20.1 96.7 ±12.7 12940.6 ±2911.7 5705.5 ±874.6 17.7 ±3.9 3.90 7.06 2.11 3.80 3.19值＜0.01 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.005 ＜0.005

表2顯示，聯(lián)合組與腸外組比較，排氣恢復(fù)時間、排便時間、平均住院費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)、術(shù)后住院時間均低于腸外組。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 (例)

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

由于患者術(shù)后需留置各種管道，特別是深靜脈穿刺管和空腸營養(yǎng)管，而且管飼時間長達(dá)7 d，多為24 h持續(xù)進(jìn)行，患者及家屬會出現(xiàn)恐懼或害怕心理。因此應(yīng)向他們詳細(xì)解釋各種管道的作用，治療的必要性、安全性和臨床意義，使患者及家屬理解腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的重要意義，得到患者及家屬的理解、支持和配合治療。

3.2 胃管的護(hù)理

注意保持胃管通暢，觀察胃管有無扭曲、滑脫，鎖扣是否蓋好，必要時可拍片觀察胃管的位置。滴注過程中，開始30 ml/h，注意胃殘余量的監(jiān)測，4～6 h回抽1次，如果回抽小于150 ml，滴注量可增加到60 ml/h;如果大于150 ml，繼續(xù)30 ml/h。每6～8 h用20 ml溫生理鹽水沖洗管道1次。尤其夜間應(yīng)特別注意堵管情況，一旦發(fā)生堵管，沖管時速度應(yīng)慢，不可突然過快，否則可沖破導(dǎo)管。

3.3 輸液管理

TPN營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用，在空氣層流操作臺內(nèi)操作，配置好TPN營養(yǎng)液24 h內(nèi)輸完。輸注應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，先慢后快，先少后多，先淡后濃，逐漸適應(yīng)。能全力使用前應(yīng)搖勻，保持輸入溫度37℃左右，能全力24 h未輸完應(yīng)重新更換。同時按靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。輸注能全力時患者應(yīng)取30°～45°半坐位，防止胃潴留及反流。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

腹脹、腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與營養(yǎng)液濃度和輸液速度有關(guān)。EN時應(yīng)觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，并準(zhǔn)確記錄。注意觀察嘔吐物及胃管抽吸出胃液的內(nèi)容、顏色，判斷有無反流。檢查腹瀉原因，如果腹瀉原因一直未查清，應(yīng)暫停EN，只用PN。PN時注意觀察氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管性敗血癥、代謝性紊亂等并發(fā)癥。輸液過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切監(jiān)測并發(fā)癥或不良反應(yīng)，盡可能避免或預(yù)防其發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)及時處理，以確保PN繼續(xù)和安全實(shí)施。

4 討論

合理的營養(yǎng)支持不僅可以參與機(jī)體的免疫調(diào)控，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，支持器官組織的結(jié)構(gòu)與功能，還可以加速組織修復(fù)及切口愈合，減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)［2］。機(jī)體創(chuàng)傷后處于應(yīng)激狀態(tài)，存在糖利用障礙和負(fù)氮平衡。有研究證明［3］:小腸的運(yùn)動、消化、吸收能在開腹術(shù)術(shù)后幾小時即可恢復(fù)，術(shù)后6～8 h就能直接受腸內(nèi)物質(zhì)的輸入，大腸的功能較慢，3～5 d可恢復(fù)，早期經(jīng)腸營養(yǎng)成為可能。

手術(shù)和麻醉可使胃和結(jié)腸發(fā)生動力障礙，但對小腸蠕動的影響輕微。因此，術(shù)后早期實(shí)行EN+PN是可行的，而且越早越好，人為的延長腸道營養(yǎng)開始時間，會增加腸功能不全的危險性，對聯(lián)合組，我們在生命體征平穩(wěn)后24 h內(nèi)即采用早期EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)方法，明顯改善了患者的預(yù)后。營養(yǎng)支持最好按實(shí)際測量的能量消耗供給［4］，而給患者不當(dāng)?shù)?、太多熱量營養(yǎng)是有害而無利的。

綜上所述，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)應(yīng)用全胃切除術(shù)后患者，能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，在最短時間內(nèi)改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，提高患者身體免疫力，最有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。早期腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)具有營養(yǎng)豐富，價格適中，方便使用等優(yōu)點(diǎn)，符合生理過程，保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是全胃切除空腸間置術(shù)后患者早期較佳的營養(yǎng)支持方法。而護(hù)士認(rèn)真、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密細(xì)致的觀察，及時準(zhǔn)確的處理，則是營養(yǎng)計劃順利進(jìn)行的保證。

［1］Fischer JE.Metabolism in surgical Patients:Protein，carbohydrate and fat utili zation by oral and Parenteral routes.In:Sabinston，Jr DC.Textbook of Surgery［M］.Harcourt Asia:Saunders WB，1999:137－173.

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［4］李艷玲，閻 安.危重病人的營養(yǎng)評價及營養(yǎng)支持的研究進(jìn)展［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23(1):34 －35.