閻 平，張俊仁

（1.太原市中意友好急救中心，山西 太原 030012； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原 030024）

近幾年，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦鈉肽（BNP）與腦血管病的相關(guān)性研究已逐步開展。BNP的檢測(cè)及其在心腦血管疾病診治中的應(yīng)用已成為目前臨床研究的熱點(diǎn)之一。本實(shí)驗(yàn)通過觀察急性腦梗死患者血漿腦鈉肽水平及血清鈉離子的變化趨勢(shì)，并進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在探討血漿腦鈉肽水平與血清鈉離子之間的關(guān)系，進(jìn)一步探索BNP在腦梗死患者病變過程中的作用機(jī)制，為腦梗死的病情判斷及指導(dǎo)治療提供更有效的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月-2009年12月期間在太原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者148例為病例組，平均年齡（60.2±8.9）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查證實(shí)；性別不限；發(fā)病在24 h以內(nèi)，首次發(fā)病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

除外存在慢性心功能不全，心房纖顫和急性心肌梗死；肝腎功能不全；急慢性感染；原發(fā)性醛固酮增多癥等代謝性疾病及飲食障礙等引起的電解質(zhì)紊亂；糖尿病；低血壓休克；自身免疫性疾病，惡性腫瘤等。

1.4 試驗(yàn)方法

按 Pullitonio公式［腦梗死體積（cm3）=長(zhǎng)×寬×CT掃描陽性層面數(shù)÷2］計(jì)算腦梗死體積，＞10 cm3為大面積梗死組，4 cm3～10 cm3為中面積梗死組，＜4 cm3為小面積梗死組，病例組分為大面積梗死組68例，中面積梗死組42例，小面積梗死組38例。同時(shí)選取在我院體檢的健康志愿者40例為對(duì)照組，對(duì)照組的年齡、性別與病例組相匹配。抽取急性腦梗死患者發(fā)病48 h內(nèi)的早晨7點(diǎn)空腹肘靜脈血2 mL，注入含有10%依地酸二鈉30 μL和抑肽酶40 μL的試管中，混勻，放置離心機(jī)內(nèi)以3 000轉(zhuǎn)/min離心15 min，分離上層血清，放入-70℃超低溫冰箱中保存待測(cè)。同時(shí)采血檢測(cè)血鈉濃度，血清鈉＜135 mmol/L為低鈉血癥。

試驗(yàn)前將保存的血清標(biāo)本放于4℃恒溫冰箱中解凍冷藏12 h后統(tǒng)一檢測(cè)，BNP測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法，本實(shí)驗(yàn)試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，單位為pg/mL，靈敏度為30 pg/mL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與百分比（%）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組之間血漿BNP濃度和血清鈉離子水平的比較

病例組與對(duì)照組之間血漿BNP濃度和血清鈉離子水平比較，結(jié)果見表1。由表1可以看出，大面積梗死組血漿BNP濃度較中、小面積梗死組及對(duì)照組均明顯升高（P<0.05）；中面積梗死組血漿BNP水平明顯高于小面積梗死組及對(duì)照組（P<0.05）；小面積梗死組血漿BNP水平高于對(duì)照組（P<0.05）。大面積梗死組的血鈉濃度低于中面積梗死組、小面積梗死組及對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 病例組與對(duì)照組之間血漿BNP濃度和血清鈉離子水平的比較 （）

表1 病例組與對(duì)照組之間血漿BNP濃度和血清鈉離子水平的比較 （）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05；與大面積梗死組比較，2）P＜0.05

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2.2 不同梗死面積組內(nèi)低鈉血癥發(fā)生率比較 結(jié)果見表2。

表2 不同梗死面積組內(nèi)低鈉血癥發(fā)生率比較 （例）

由表2可以看出，大面積梗死組內(nèi)低血鈉癥31例和正常血鈉37例，中面積梗死組內(nèi)低血鈉癥4例和正常血鈉38例，小面積梗死組內(nèi)無低鈉血癥。大面積梗死組內(nèi)低鈉血癥發(fā)生率為45.60%，中面積梗死組低鈉血癥發(fā)生率為9.51%。大面積梗死組低鈉血癥發(fā)生率明顯高于中、小面積梗死組（P＜0.05）；中面積梗死組與小面積梗死組低鈉血癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 大面積梗死組內(nèi)低鈉血癥和正常組血漿BNP水平比較

低鈉血癥組血漿BNP濃度（587.04±110.16）pg/mL，正常組血漿 BNP 濃度（463.92±89.31）pg/mL，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見圖1。

圖1 大面積梗死組內(nèi)低鈉血癥和正常組血漿病例BNP濃度比較

2.4 大面積梗死組血漿腦鈉肽濃度與血清鈉離子水平的相關(guān)性分析

對(duì)大面積梗死組血漿腦鈉肽濃度與血清鈉離子水平進(jìn)行直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者呈顯著負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為 r=-0.545，P＜0.01。結(jié)果見圖2。

圖2 大面積梗死組血漿腦鈉肽濃度與血清鈉離子水平的相關(guān)性分析

3 討論

BNP是一種血管活性多肽，主要由心室心肌細(xì)胞合成和分泌，腦梗死后梗死區(qū)也可以產(chǎn)生分泌BNP。外周循環(huán)的BNP主要作用于腎臟，通過增加腎小球?yàn)V過率、抑制腎小管對(duì)鈉的攝取及轉(zhuǎn)運(yùn)，產(chǎn)生利鈉利尿作用。腦內(nèi)釋放的BNP可直接抑制下丘腦-神經(jīng)垂體分泌精氨酸加壓素（AVP），減少AVP的釋放，減輕腦水腫；還可參與中樞利鈉、利尿、排鉀；同時(shí)作為神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)外周BNP的釋放，影響血漿BNP水平。

Nakagawa K等［1］研究發(fā)現(xiàn)腦血管病患者血漿BNP濃度可升高，王蓉等［2］報(bào)道急性腦梗死患者急性期血漿BNP濃度明顯高于對(duì)照組，而且梗死面積大小與BNP濃度有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，急性腦梗死患者急性期血漿BNP濃度明顯高于對(duì)照組，且梗死面積越大血漿BNP濃度越高，BNP濃度隨著腦梗死程度的加重而升高，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

BNP在外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)都具有消除鈉潴留，收縮血管，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的作用，保持體液和電解質(zhì)平衡［3］。目前對(duì)急性腦梗死患者血漿BNP濃度變化研究較多，但對(duì)入院時(shí)血漿BNP濃度與血鈉水平之間的相關(guān)性報(bào)道較少。本組資料顯示腦梗死急性期大面積梗死組患者的血漿BNP濃度明顯升高，血鈉水平卻明顯降低；大面積梗死組低鈉血癥組患者血漿BNP濃度較正常血鈉組明顯升高，血漿BNP與血鈉水平呈顯著負(fù)相關(guān)，由此提示急性腦梗死血漿BNP與低鈉水平有密切關(guān)系。腦梗死后引起低鈉血癥其可能的機(jī)制是腦耗鹽綜合癥（CSW），CSW是指在腦損傷基礎(chǔ)上發(fā)生的腎性失鈉。機(jī)制尚不完全清楚，但明確的是顱內(nèi)病變后中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以通過內(nèi)分泌和神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制來影響腎臟對(duì)鈉的重吸收，BNP是與CSW發(fā)病關(guān)系最密切的血管源性內(nèi)分泌利鈉因子，血漿BNP含量的變化是血鈉紊亂的重要影響因素之一［3］。

急性腦梗死發(fā)生后1 h～2 h即可出現(xiàn)腦水腫，3 d～5 d達(dá)高峰。大面積腦梗死后血漿BNP在發(fā)病24 h內(nèi)明顯升高，48 h～72 h達(dá)高峰，持續(xù)4 d～7 d后開始下降［4］。BNP是一種強(qiáng)利尿劑，腦梗死后血漿中BNP水平逐漸升高，BNP促進(jìn)尿鈉排泄引起血清鈉離子水平降低，減輕腦水腫。但BNP水平持續(xù)升高又可引起低鈉血癥。文獻(xiàn)報(bào)道大面積腦梗死后低鈉血癥的發(fā)生率為9%～29.6%［5］，本實(shí)驗(yàn)中大面積腦梗死組低鈉血癥的發(fā)生率為45.60%，出現(xiàn)此誤差可能與樣本含量較少，外界混雜因素較多，難以用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)去衡量有關(guān)。低鈉血癥的發(fā)生可導(dǎo)致腦梗死患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)一步加重，誘發(fā)腦水腫和出血性腦梗死［6］，此外BNP濃度升高能誘導(dǎo)血容量減少性低鈉血癥，引起有癥狀的腦血管痙攣，加重腦損傷。因此可認(rèn)為BNP在腦梗死發(fā)生發(fā)展過程中充當(dāng)了一把雙刃箭，腦梗死患者血漿BNP濃度升高伴血鈉明顯降低是病情加重的信號(hào)，研究二者之間的變化規(guī)律不僅有利于臨床醫(yī)師判斷患者的病情和預(yù)后，也有利于指導(dǎo)治療。

雖然有學(xué)者對(duì)血鈉和血漿BNP分別進(jìn)行過動(dòng)態(tài)研究［7］，但二者之間是否存在動(dòng)態(tài)演變規(guī)律尚缺乏足夠的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。本實(shí)驗(yàn)的不足之處是：僅研究腦梗死患者發(fā)病48 h內(nèi)血鈉水平與血漿BNP之間的變化關(guān)系，未進(jìn)行病變過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。若條件允許可以對(duì)二者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)一步研究二者之間的變化規(guī)律及影響機(jī)制。

［1］Nakagawa K，Yamaguchi T，Seida M，et al.Plasma concentrations of brain natriuretic peptide in patients with acute ischemic stroke［J］.Cerebrovase Dis，2005，19：157-164.

［2］王蓉，李友，元楊宇.急性腦梗死患者血漿腦鈉素水平變化及臨床意義［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2006，25（5）：356-357.

［3］Marie P，Normand M.Role of extracellular domain dimerization in aganist-induced activation of natriuretic peptide receptor A［J］.Molecular Pharmacology，2008，73（2）：431-440.

［4］范小琴，吳喜萍，王海峰.腦梗死后低鈉血癥與腦鈉素的關(guān)系［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（7）：997-999.

［5］Riggs J E.Neurologic manifestation of electrolyte disturbances［J］.Neurol Clin，2002，20（1）：227-231.

［6］Martin R J.Central pontine and extrapontine myelinolysis：the osmotic demyelination syndromes ［J］.J Neurol Neurosurg psychiatry，2004，75（supplⅢ）：22-28.

［7］Yip H K，Sun C K，Chang L T，et al.Time course and prognostic value of plasma levels of N-Terminal pro-brain natriuretic peptide in patients after ischemic stroke［J］.Circ J，2006，70（2）：447-452.