楊喜榮,賈曉桃

(山西省陽煤集團(tuán)總醫(yī)院腎內(nèi)科,山西 陽泉 045000)

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的控制在慢性腎臟病的治療中尤為重要,因其頑固、不易控制,大多需要降壓藥聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)標(biāo),我們采用拉西地平片聯(lián)合依那普利治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者55例,并與硝苯地平緩釋片聯(lián)合依那普利組53例進(jìn)行對(duì)照觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008— 01～ 2011— 01在我院門診及住院的慢性腎臟病,確診為腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者 108例 ,男 58例,女 50例 ,年齡18～ 62歲,其中原發(fā)性腎小球腎炎38例,原發(fā)性腎病綜合征7例,IgA腎病 20例,糖尿病腎病 32例,紫癜性腎炎6例,狼瘡性腎炎5例。均為血壓≥140/90mmHg,血肌酐 ＜265mmol/L,不同程度的蛋白尿和(或)血尿。隨機(jī)分成兩組,治療組55例 ,男31例 ,女 24例 ,平均年 齡 (48.2± 12.2)歲 ;基 礎(chǔ)血 壓 162.7±14.4/107.5± 8.7mm Hg,血肌酐 (205± 53)mmol/L,血尿素氮 (13.2± 8.3)mmol/L,24h尿蛋白定量≥ 1g(其中 13例＞ 3.5g/d),平均 (2.7± 1.4)g/d。對(duì)照 組 53例 ,男 27例 ,女 26例 ,平均年齡 (30± 13.4)歲 ;基礎(chǔ) 血壓 160.8± 16.9/109.7±6.8mmHg。血肌酐 (208± 47)mmol/L。血尿素氮 (14.3± 6.2)mmol/L,24h尿蛋白定量≥lg(其中 16例 ＞ 3.5 g/d),平均(2.5±1.3)g/d。兩組患者在年齡、性別及病程等方面無明顯差異。

1.2 治療方法

治療組:拉西地平片(哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司)4mg,每日1次;依那普利片 (江蘇制藥股份有限公司)20mg,每日1次。對(duì)照組:口服硝苯地平緩釋片(德州德藥制藥有限公司)10mg,每日 2次,依那普利片(江蘇制藥股份有限公司)20mg,每日1次。用藥前至少非同日測(cè)血壓3次。用藥后每周測(cè)血壓1次。服藥 2周后,如血壓控制達(dá)到 130/80mm Hg或以下,或收縮壓下降≥ 20mmHg,或舒張壓下降≥10 mmHg,則繼續(xù)服藥;反之則增加劑量。以第 8周最后 1次血壓值為治療后高血壓值,井查詢有關(guān)臨床癥狀及不良反應(yīng)。每2周檢測(cè)24h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:血壓達(dá)到130/80mmHg或以下?；蚴湛s壓下降≥30mmHg,或舒張壓下降≥ 20mmHg;有效:血壓未達(dá)到130/80 mmHg或以下,但收縮壓下降 15～ 29 mmHg或舒張壓下降10～ 19mmHg;無效:血壓未達(dá)到 130/80mmHg或以下,且收縮壓下降 ＜15 mmHg,舒張壓下降 ＜10 mmHg?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料采用 i2檢驗(yàn),計(jì)量資料用±s)表示,組間的比較采用 t檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)結(jié)果取雙側(cè)的 P值,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 降壓療效比較

兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但治療組顯效率明顯高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組治療后腎實(shí)質(zhì)性高血壓療效比較

2.2 兩組患者用藥前后血壓及24h尿蛋白比較

兩組用藥前血壓及24h尿蛋白定量(UTP)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,用藥后治療組血壓與對(duì)照組比較有顯著差異,降壓效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,治療組尿蛋白下降效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者用藥前后血壓及24 h尿蛋白的比較 ±s)

表2 兩組患者用藥前后血壓及24 h尿蛋白的比較 ±s)

注:t、P為各組配對(duì) T檢驗(yàn)值;T0、P0為兩組治療前比較 T檢驗(yàn)值;T1、P1為兩組比較的 t檢驗(yàn)值。

2.3 用藥前后腎功能變化的比較

治療錢兩組比較腎功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,用藥后治療組腎功能好轉(zhuǎn)與對(duì)照組比較有顯著差異,療效優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者用藥后腎功能變化的比較 ±s)

表3 兩組患者用藥后腎功能變化的比較 ±s)

注:t、p為各組配對(duì) t檢驗(yàn)值;t0、p0為兩組治療前比較 t檢驗(yàn)值;t1、t1為兩組比較的 t檢驗(yàn)值。

3 討論

腎實(shí)質(zhì)性高血壓為腎臟疾患致繼發(fā)性高血壓,同時(shí)可加重腎小球動(dòng)脈硬化、間質(zhì)纖維化,促使腎實(shí)質(zhì)性基礎(chǔ)疾病不斷進(jìn)展,加速腎功能惡化進(jìn)程。腎性高血壓與腎素一血管緊張素一醛固醇系統(tǒng)有關(guān),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑通過抑制腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ的合成及活性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈,降低腎小球內(nèi)壓,降低濾過膜的通透性,減少尿蛋白的排泄,阻止腎小球系膜細(xì)胞增生肥大,延緩腎小球硬化,從而達(dá)到腎保護(hù)作用。但其受到腎損害程度的限制,如與鈣離子拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用,可協(xié)同降壓達(dá)標(biāo)。研究認(rèn)為,鈣通道阻滯劑可能通過以下多種機(jī)制對(duì)腎臟起保護(hù)作用,包括降低系統(tǒng)血壓,減輕腎單位肥大,調(diào)節(jié)系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn),降低殘余腎代謝;特異性地作用于細(xì)胞跨膜電位依賴性鈣離子通道,抑制鈣離子內(nèi)流,選擇性松弛外周血管及冠狀血管的平滑肌,擴(kuò)張腎出、入球小動(dòng)脈。增加腎血流量改善尿毒癥性鈣質(zhì)沉著,抑制生長(zhǎng)因子促進(jìn)有絲分裂作用,可以阻斷壓力性的鈣離子通道,減少自由基的產(chǎn)生等。因其不具有降低腎小球內(nèi)壓的作用,因而在高度腎損害時(shí)也可安全使用[1]。拉西地平片是新一代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,具有高度的血管選擇性。沒有潛在的心臟和外周交感神經(jīng)激活,不影響血糖和血脂,并具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。研究發(fā)現(xiàn)由于其親脂性高,在二氫吡啶類鈣拮抗劑中,其膜分配系數(shù)最高,使它能深深地定位于血管細(xì)胞膜的脂質(zhì)層,在那里富集并慢慢擴(kuò)散進(jìn)入鈣通道所在的脂雙層,這使得它能逐漸起效,作用時(shí)間延長(zhǎng)。具有持久的腎保護(hù)作用[2],拉西地平由肝臟代謝,主要經(jīng)膽管排泄,故腎臟疾病的患者應(yīng)用該藥不必改變劑量。又因其吸收后 95%藥物與蛋白結(jié)合不被透析清除,故透析后無需增加劑量,是一種治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的理想藥物[3]。本次觀察發(fā)現(xiàn),拉西地平聯(lián)合依那普利治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓療效確切,比硝苯地平緩釋片更加持久平穩(wěn),療效顯著,降壓及保護(hù)腎功能的作用更高一籌,且不良反應(yīng)小,安全性好,價(jià)格適宜,患者易于接受,值得推廣。

[1] 龔培力.抗高血壓藥物的評(píng)價(jià)與進(jìn)展 [J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,26(4):336-339

[2] 刁亞英,張延鳳,陳建峰,等.拉西地平對(duì)大鼠腎性高血壓的治療作用[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2000,21(7):884-885

[3] 閆立敏,李冬梅,李丹,等.拉西地平和福辛普利對(duì)高血壓腎臟保護(hù)作用的對(duì)比研究 [J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2008,22(5):376-378