賴毓冕

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產科，廣東 廣州 510623)

妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率為0.05%～5%。隨著婦女生育年齡推遲，超聲診斷技術提高，妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率逐漸上升。剖宮產同時是否可行子宮肌瘤剔除一直存在爭議。既往認為因存在難以處理的出血及術后感染的增加，剖宮產同時不宜行子宮肌瘤剔除。近年越來越多的研究認為剖宮產同時行子宮肌瘤剔除并不增加手術失血及術后感染，是安全可行的。本文總結2006年1月至2009年12月在我院剖宮產同時行子宮肌瘤剔除病例共148例，評估其手術結局。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年1月至2009年12月在我院剖宮產同時行子宮肌瘤剔除的孕婦148例為研究對象。符合以下條件之一者為病例組，共42例：①手術中及手術后24 h內失血超過或等于500 ml；②手術中或手術后需要輸血；③手術后單次或多次體溫≥38℃。不符合以上條件之一的106例孕婦為對照組。

1.2 研究方法 根據病歷資料記錄孕婦的年齡、孕產次、分娩孕周、子宮肌瘤類型、大小、數量、部位，手術前、后血色素水平，手術失血量、輸血情況、手術后發(fā)熱、手術時間、手術后住院天數、手術主刀醫(yī)師職稱。采用病例一對照研究方法進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用Spss For Windows 13.0統(tǒng)計軟件，對數據進行統(tǒng)計學處理。計量資料結果用均數±標準差(±s)表示，數據統(tǒng)計采用獨立樣本t檢驗，χ2檢驗方法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦一般情況比較 兩組孕婦的年齡、孕產次、分娩孕周、最大子宮肌瘤直徑、子宮肌瘤數量差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組孕婦特點比較（±s）

表1 兩組孕婦特點比較（±s）

一般情況 病例組(n=42)對照組(n=106)P值年齡(歲)產次(次)流產次數(次)分娩孕周(周)最大肌瘤直徑(cm)肌瘤數量(個)31.2±4.0 1.1±0.3 0.8±1.2 38.7±1.2 3.2±2.0 1.8±1.3 32.0±4.0 1.1±0.3 0.7±1.0 38.0±4.1 2.9±1.8 1.5±0.9 0.30 0.82 0.81 0.25 0.27 0.12

2.2 剔除子宮肌瘤特點 兩組孕婦的子宮肌瘤類型、大小、部位見表2，肌壁間肌瘤、前壁肌瘤、肌瘤直徑≤3 cm較常見。

表2 兩組孕婦子宮肌瘤的比較[例(%)]

2.3 孕婦手術結局 病例組孕婦失血例數、輸血例數、手術后發(fā)熱例數均多于對照組，手術時間亦長于對照組，見表3。病例組孕婦合并一項或以上合并癥(如疤痕子宮、巨大胎、多胎妊娠、高齡、子癇前期、糖尿病、甲狀腺功能亢進、前置胎盤、子宮發(fā)育異常)多于對照組孕婦(P=0.04)。兩組手術主刀醫(yī)師職稱及住院天數差異無統(tǒng)計學意義(P值分別為0.14、0.56)。

表3 手術結局（±s）

表3 手術結局（±s）

手術結局血紅蛋白水平(g/dl)手術前手術后差值失血例數輸血例數手術后發(fā)熱例數手術時間(min)住院天數(d)病例組(n=42)對照組(n=106)P值114.1±13.8 100.6±16.5 15.0±15.2 12 3 38 59.6±24.7 5.7±1.1 111.1±12.0 105.00±11.7 8.5±7.9 000 50.4±18.2 5.6±1.1 0.20 0.07 0.00 0.00 0.03 0.00 0.01 0.56

2.4 肌瘤大小與手術失血量的關系 病例組在肌瘤直徑≤3 cm及3 cm＜直徑＜6 cm兩組手術中失血量多于對照組(P值均為0.01)，肌瘤直徑≥6 cm時，兩組手術失血量差異無統(tǒng)計學意義(P=0.52)，見表4。

表4 肌瘤大小與手術失血量關系(±s)

表4 肌瘤大小與手術失血量關系(±s)

肌瘤大小(cm)病例組(n=42)對照組(n=106)P值直徑≤3 3＜直徑＜6直徑≥6 577.4±71.0 522.5±260.0 392.1±90.90 323.0±75.3 369.5±61.3 415.0±44.6 0.01 0.01 0.52

3 討 論

按照傳統(tǒng)的觀點，多數產科醫(yī)師不建議剖宮產同時行子宮肌瘤剔除。原因有四點：(1)足月妊娠子宮高度充血，血管怒張，手術中可能造成無法控制的出血，增加輸血概率，甚至子宮切除；(2)妊娠期子宮肌瘤易變性，與周圍組織界限不清，剔除困難，止血不徹底，增加手術感染；(3)子宮肌瘤多為良性，產后可自行縮小，無任何臨床癥狀；(4)剖宮產同時剔除較大肌瘤，會增加下次妊娠子宮破裂的機會[1]。近年，越來越多的學者通過實踐研究，對傳統(tǒng)觀點提出挑戰(zhàn)。他們認為剖宮產同時行子宮肌瘤剔除，可以避免子宮肌瘤對子宮縮復的影響，減少產后出血量及降低產褥感染；減少患者二次手術的機會；可以終止子宮肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變；而手術的失血及感染并無明顯上升。故認為在謹慎選擇病例的情況下由經驗豐富的手術醫(yī)師在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除是安全、可行的[2-3]。

在我們總結的148例病例中，手術24 h內失血超過500 ml或手術后發(fā)熱超過38℃的有42例，占總病例的28.4%。其中1例孕婦既往有剖宮產史，術中同時剔除子宮前壁一直徑3 cm肌壁間肌瘤，手術中失血3 800 ml，最終行次全子宮切除。較多的失血及較高的產后發(fā)熱機會說明剖宮產同時行子宮肌瘤剔除仍具有較高風險，值得我們產科醫(yī)師警惕。

傳統(tǒng)的觀點認為邊緣不清的肌壁間肌瘤、闊韌帶內、宮角部、子宮后壁、宮頸部肌瘤，剖宮產時不宜行子宮肌瘤剔除[1]。在我們的總結中手術失血及感染與子宮肌瘤的大小、數量、類型、部位并無直接關系，這可能是由于我們的樣本中這部分病例較少，術前選擇病例較謹慎，故它們的差異未顯示出來。增加剖宮產同時行子宮肌瘤剔除手術失血和感染的最直接相關因素是手術前是否存在其他合并癥(如疤痕子宮、高齡、妊娠期糖尿病、子癇前期、甲狀腺功能亢進、前置胎盤、巨大胎、多胎妊娠、子宮發(fā)育異常)，若存在以上一項或以上合并癥，手術失血和感染機率明顯上升。故建議有其他合并癥的孕婦，剖宮產是否同時行子宮肌瘤剔除需要更加謹慎選擇，以不剔除為好。在兩組病例中手術主刀醫(yī)師職師未顯示差異，可能與手術前適應證掌握較充分，多由技術水平高、經驗豐富的醫(yī)師操作有關。

盡管越來越多的研究認為剖宮產同時行子宮肌瘤剔除是安全、可行的，但仍具有較高的失血和感染風險，手術最好由經驗豐富的醫(yī)師執(zhí)行。對于手術前有其他合并癥的病例更須謹慎考慮，最好不同時行子宮肌瘤剔除為宜。

[1]Mukhopadhaya N,de Silva C,Manyonda IT.Conventional myomectomy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2008,22(4)：677-705

[2]李潤先,陽茂春.剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術75例臨床體會[J].重慶醫(yī)學,2010,39(03)：378-380.

[3]Ma PC,Juan YC,Wang ID,et al.A huge leiomyoma subjected to a myomectomy during a cesarean section[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2010,49(2)：220-222.