王 方，景 尉，吳桂芬，陳 韻，高風華

(1.廣州市越秀區(qū)婦幼保健院，廣州 510055； 2.廣州市越秀區(qū)疾病控制中心，廣州 510055； 3.中山大學公共衛(wèi)生學院碩士生，廣州 510080)

1 資料和方法

1.1臨床資料 隨機選取本院兒童保健門診保健的社區(qū)兒童201例，年齡為0～6歲嬰幼兒，采集靜脈血，哺乳期嬰兒采集手指末梢血，分離血清-20 ℃保存。含哺乳期嬰兒0～1歲51例，1～3歲100例，3～6歲50例。201名幼兒進行體格檢查均無肝腎功能異常，無其他疾病。 對參與研究兒童的親屬分別進行規(guī)范統(tǒng)一的問卷調(diào)查，了解研究對象的補鈣及相關(guān)情況。

1.2方法

1.2.1 實驗室檢查 標本采集當日檢測骨源性堿性磷酸酶，2周內(nèi)進行血清25羥基維生素D水平監(jiān)測。采用英國IDS公司的25羥基維生素D酶免檢測試劑盒，定量測定人體血清或血漿中的25羥基維生素D和其他羥基化的代謝產(chǎn)物。采用安徽高山藥業(yè)提供的骨源性堿性磷酸酶試劑盒，以干化學結(jié)合免疫濃縮技術(shù)測定血中BALP活性。

1.2.2統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)先用Kolmogorov-Smirnov進行正態(tài)分布檢驗，再用SPSS 13.0進行分析，包括卡方檢驗、t檢驗、方差分析、關(guān)聯(lián)性分析以及秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.10～1歲哺乳期嬰兒共51例，其血清25羥基維生素D的醫(yī)學參考值范圍(95%)：(144.5～10.5)nmol/L，以血清25羥基維生素D水平> 50 nmol/L為正常[1]檢測結(jié)果該組有10例<50 nmol/L，則該組的維生素D缺乏率為10/51×100%=19.6%。以BALP≤200為正常，該組有46例在異常范圍，則該組BALP的異常率為46/51×100%=90.2%。0～1歲幼兒測量前囟斜徑，以前囟的對邊中點連線長度在2.5 cm×2.5 cm以下為正常，否則為異常。臨床表現(xiàn)多汗、易驚、枕禿，方顱、肋緣外翻、O型腿、X型腿、雞胸、漏斗胸等體征為骨骼發(fā)育異常，無以上癥狀者為正常。

0～1歲組BALP和血清25羥基維生素D水平對囟門及骨骼發(fā)育的影響見表1和表2。囟門正常組與非正常組間BALP水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，囟門正常組與非正常組間的血清25羥基維生素D水平的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。25羥基維生素D水平對骨骼發(fā)育有影響(P<0.05)，BALP水平對骨骼發(fā)育無影響(P>0.05)。

表1 0～1歲組BALP和血清25羥基維生素D水平對囟門大小的影響

表2 0～1歲組血清BALP和25羥基維生素D水平對骨骼發(fā)育的影響

2.20～6歲兒童總體情況 0～1歲組維生素D水平與BALP無相關(guān)性(P>0.05)；1～3歲組維生素D水平與BALP有相關(guān)性(P<0.05)，呈負相關(guān)r=-0.227；3～6歲組維生素D水平與BALP有相關(guān)性(P<0.05)，呈負相關(guān)r=-0.373。見表3。

表3 0～6歲組BALP和血清25羥基維生素D水平的相關(guān)性分析

3 討論

維生素D缺乏性佝僂病是我國兒科重點防治的四大疾病之一。0～6歲嬰幼兒因生理性或病理性原因，更易缺乏維生素D，是發(fā)生維生素D水平不足的高危人群。然而迄今為止,我國一直缺乏多區(qū)域大樣本的維生素D相關(guān)數(shù)據(jù)的調(diào)查，并且學者們對于血25羥基維生素D適合水平持有不同意見。臨床醫(yī)生治療多憑經(jīng)驗用藥，缺乏實驗室診斷數(shù)據(jù)，易漏診誤診。1986年制訂了我國“嬰幼兒佝僂病防治方案”，規(guī)范了我國佝僂病防治工作。經(jīng)過多年努力，我國兒童佝僂病的發(fā)病率已明顯降低。近年佝僂病發(fā)病呈現(xiàn)多樣化，部分地區(qū)有反彈趨勢，北方、農(nóng)村與邊遠地區(qū)發(fā)病率較高，已引起人們的重視。人體維生素D水平受多種因素影響，因種族、地域、年齡、季節(jié)、日照時間、膳食習慣等不同而有明顯差別，我國北方和南方存在地域差異。25(OH)2D3為血清中多種維生素D代謝產(chǎn)物中含量最多且最穩(wěn)定的一種，更能準確地反映人體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)狀況[2]。1997年美國膳食推薦攝入量(DRIs)制定委員會[3]認為，以前所用血甲狀旁腺素等生化指標很難確定維生素D和健康的定量關(guān)系，但現(xiàn)在已明確，測量血清25羥基維生素D水平可以作為維生素D營養(yǎng)狀況的客觀指標，且可應(yīng)用于臨床。

本研究采用英國IDS公司的25羥基維生素D檢測試劑盒，是被眾多國際期刊推薦為發(fā)表維生素D相關(guān)論文的指定檢測產(chǎn)品，產(chǎn)品的分析特異性、精密度等得到國際認可，是目前唯一有國家SFDA認證，可用于臨床檢測的維生素D檢測產(chǎn)品。 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學描述和分析。0～6歲兒童血清25羥基維生素D的醫(yī)學參考值范圍(95%)：(75.26±46.72) nmol/ L，高于北京(57.5±19.8) nmol/ L、湖北孝感(46.5±13.2)nmol/ L等地區(qū)。1～6歲兒童BALP和血清25羥基維生素D水平呈負相關(guān)。研究結(jié)果表明，廣州越秀區(qū)0～6歲兒童維生素D營養(yǎng)狀況良好，若以血清25羥基維生素D水平> 50 nmol/L為正常，則0～6歲組兒童血清25羥基維生素D的缺乏率為8.4%。與南京(10.5%)等地調(diào)查結(jié)果大致相符[4]。本研究結(jié)果還顯示：0～6歲兒童血清25羥基維生素D隨年齡增加而增高，2～3歲達到峰值，再逐漸降低。其波動趨勢與國內(nèi)外研究的結(jié)果相一致[4]。

目前我國基層醫(yī)院多以骨堿性磷酸酶(BALP)作為佝僂病的篩查指標，但BALP影響因素較多，而且是半定量檢測方法，診斷價值尚不明確。本調(diào)查顯示0～6歲兒童BALP陽性率高達87.4%，與湖北、遼寧、湖南等(分別為89%、71%、90%)地區(qū)研究數(shù)據(jù)大致相符。本研究顯示0～1歲組嬰兒囟門正常組與非正常組間BALP水平和血清25羥基維生素D水平的差異有統(tǒng)計學意義；25羥基維生素D水平對骨骼發(fā)育有影響，BALP水平對骨骼發(fā)育無影響。BALP檢測在方法上存在一些缺陷，納入診斷標準不夠嚴謹，有待進一步論證[6]，但由于檢測方法簡便、快速，在我國基層醫(yī)院應(yīng)用較為普遍。美國、日本和德國等經(jīng)濟發(fā)達國家把25羥基維生素D等骨生化標志物正式列入體檢常規(guī)項目。血清25羥基維生素D是VD 營養(yǎng)狀況的最佳指標，對VD缺乏性佝僂病診斷最為靈敏可靠，但因其對檢驗條件要求高且費用高而臨床上較少應(yīng)用。

吳光馳等[5]研究我國0～3歲兒童佝僂病的患病率平均達16.9%。本研究結(jié)果反應(yīng)廣州越秀區(qū)0～6歲兒童維生素D營養(yǎng)狀況良好，維生素D的缺乏率為8.4%。廣州越秀區(qū)維生素D的缺乏率較全國水平低分析原因：①廣州地處亞熱帶地區(qū)，全年日照日數(shù)長，氣候溫暖，嬰幼兒戶外活動時間長。②廣州人文化層次相對較高，家長多受過良好教育，人們健康保健意識增強；廣州是沿海城市，飲食習慣中吃富含維生素D的海產(chǎn)品較內(nèi)地多。③近年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)兒童保健工作開展良好，產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦和新生兒即回醫(yī)院保健及咨詢。0～6歲兒童保健服務(wù)近年得到醫(yī)院及家長們大力支持，維生素D和鈣劑補充得到重視。因研究經(jīng)費有限，維生素D試劑盒成本高，本課題0～6歲組樣品201例，尚不能完全代表本地區(qū)的水平，有待進一步研究觀察。

我國目前有關(guān)25(OH)2D3檢測方面的研究數(shù)據(jù)較少，國內(nèi)外血漿25(OH)2D3檢測多采用液相色譜法或放射免疫法、酶免法。英國IDS公司的25羥基維生素D檢測試劑盒采用ELISA法，方法簡單，不需要特殊設(shè)備，可以推廣使用。其缺點是試劑成本較高，實驗時間長(4～5 h)。 據(jù)國內(nèi)資料顯示，52%的嬰幼兒具有佝僂病的癥狀和體征，因此有必要加強25(OH)2D3的檢測，以診斷佝僂病并協(xié)助療效觀察，預(yù)防維生素D不足或濫用。專家們強調(diào)在維生素D缺乏性佝僂病防治中循證醫(yī)學的重要性，診斷要依據(jù)明確的實驗檢查結(jié)果和臨床體征，否則易漏診誤診[6]。故此臨床上佝僂病的診斷應(yīng)從嚴、慎重，需多項指標，但要重預(yù)防，進行相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 向偉.維生素D缺乏和維生素D缺乏性佝僂病防治進展.中華兒科雜志，2008,46(3)：195

2 Holick M F.Vitamin D: Photobiology, Metabolism, etc In “Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of MineralMetabolism”.American Society for Bone and Mineral Research，1996, 3: 74

3 Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary reference intakes: calcium, phosphorus, magnesium, Vit amin D, and fluoride. Washington:National Academy Press. 1997:250

4 梁冠禹，秦銳，張曉潔，等.南京市兒童血清25羥基維生素D、甲狀旁腺激素和骨特異性堿性磷酸酶水平調(diào)查.中國兒童保健雜志，2009，17(2)：15

5 吳光馳, 中國人群維生素D營養(yǎng)狀況. 中國婦幼衛(wèi)生雜志, 2010, 1(1):51

6 中華兒科雜志編委會.維生素D缺乏性佝僂病防治建議專家討論會紀要.中華兒科雜志，2008，46(3)：191