盧冠銘，李天資，梁 燁，潘興壽，陸克興，王若琦，馬燕飛，劉 燕，賴騰芳

(右江民族醫(yī)學院臨床學院，廣西百色533000)

外科手術(shù)后常出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗(IR)等機體代謝紊亂，使機體抗感染、抗休克能力降低，影響切口愈合。已有研究證實，IR與原發(fā)性高血壓(PH)、脂聯(lián)素(APN)、手術(shù)應激等密切相關(guān)［1］，其機制尚不十分清楚。2010年6～12月，我們觀察了纖維囊性乳腺病(FM)患者手術(shù)前后PH、IR和APN的交互關(guān)系?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院住院的FM患者24例，均為女性，且符合《外科學》(第6版)關(guān)于FM的診斷標準，并排除孕期、哺乳期、其他心臟疾病、繼發(fā)性高血壓、血栓栓塞性疾病、糖尿病、免疫性疾病、惡性腫瘤、感染和嚴重的肝腎功能損害者。根據(jù)是否合并PH隨機分為2組:①單純FM組12例，年齡32～36(34.2±1.3)歲;②FM 合并 PH 組 12 例，年齡32～36(34.3±1.1)歲。

1.2 方法 受檢者均于月經(jīng)干凈后1～3 d住院治療，并于卵泡期采血。采血前12 h禁食、煙、酒和咖啡等，分別于住院后第1天和手術(shù)治療后第4天清晨空腹抽肘正中靜脈血8 ml，室溫下以3 000 r/min離心10min，分離血清。采用日立公司HITACHI7600-020ISE全自動生化儀、氧化酶法檢測各組患者TC、TG、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平(試劑由美國Phoenix Pharmaceuticals公司提供);ELISA法檢測APN水平(劑盒由深圳依諾金生物科技有限公司提供)。IR采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素評價指數(shù)(HOMA-IR)表示，HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，HOMA-IR不服從正態(tài)分布，取其對數(shù)進行比較;手術(shù)前后比較采用單因素、多水平方差交互分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后 APN、FPG、FINS、HOMA-IR比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后APN、FPG、FINS、HOMA-IR比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后APN、FPG、FINS、HOMA-IR比較(±s)

注:與手術(shù)前比較，*P＜0.01;與單純FM組手術(shù)后比較，#P＜0.01

HOMA-IR組別 n APN(mmol/L)FPG(mmol/L)FINS(mIU/L)FM合并PH組12手術(shù)前 5.4 ±1.4 5.1 ±0.4 20.9 ± 6.4 4.7 ±1.5手術(shù)后 5.7 ±1.3# 13.1 ±4.1*# 36.7 ±13.7*#1.8 ±0.9*#單純FM組 12手術(shù)前 10.6 ±3.2 4.7 ±0.4 8.6 ± 4.8 22.0 ±8.7手術(shù)后 12.2 ±5.0 9.5 ±1.5* 15.1 ± 8.6* 6.4 ±3.9*

2.2 血壓和手術(shù)應激交互作用分析 單獨效應和交互效應分析顯示，血壓和手術(shù)應激對FPG、FINS和HOMA-IR有交互作用(P均＜0.01)，血壓與手術(shù)應激對APN水平變化均無作用。提示血壓與手術(shù)應激對IR有協(xié)同作用，對APN無交互作用。見表2。

3 討論

表2 APN、FPG、FINS和HOMA-IR與血壓、手術(shù)變異的交互反應

眾所周知，IR在高血壓、糖尿病和血管事件性疾病中起重要作用。機體在感染、外傷或手術(shù)等應激作用下產(chǎn)生IR，應激性IR的程度與患者感染、外傷或手術(shù)的程度呈正相關(guān)，與預后呈負相關(guān)［2］。本文結(jié)果顯示，單純FM組患者手術(shù)治療后，其FPG、FINS水平均有增高;但FM合并PH組患者手術(shù)治療后，其FPG、FINS水平升高幅度更大。說明PH患者對手術(shù)應激性IR的表現(xiàn)形式是FPG、FINS水平呈現(xiàn)較大幅度地協(xié)同交互性升高，其機制可能與下列因素有關(guān):①PH患者手術(shù)應激后增加氧化應激，嚴重干擾FINS信號傳導;②PH患者血壓增高，骨骼肌的血供量降低，F(xiàn)INS的敏感性降低;③手術(shù)應激直接損傷FINS傳導通路。組織對FINS的敏感性降低和血糖利用效應降低是PH患者應激性IR的主要發(fā)生環(huán)節(jié)，其特征為應激后持續(xù)的高血糖和高FINS血癥，F(xiàn)INS與組織中的FINS膜受體相結(jié)合，通過酪氨酸蛋白激酶和RAS信號途徑來調(diào)節(jié)組織對FINS的應答，發(fā)揮調(diào)節(jié)生物的蛋白質(zhì)更新、葡萄糖轉(zhuǎn)運、脂肪酸代謝和血流動力學等［3］，與機體對應激導致代謝紊亂的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)［4］。

APN是脂肪細胞分泌的一種激素蛋白，是一種血漿濃度與脂肪組織容積呈反比例現(xiàn)象的脂肪細胞因子，其通過降低肌肉和肝臟中TG的含量、抑制TNF-α的合成及其在內(nèi)皮細胞中的作用，保護FINS信號鏈正常運轉(zhuǎn)等途徑改善機體的IR［5］。本文結(jié)果顯示，手術(shù)應激對兩組FM患者的APN水平變化不大，不論是手術(shù)前，還是手術(shù)后，F(xiàn)M合并PH組患者APN水平均較單純FM組患者低。因此認為，APN持續(xù)不增與PH患者應激反應性IR密切相關(guān)。

綜上所述，F(xiàn)M合并PH患者對手術(shù)應激反應IR有負面影響，控制高血壓，提高APN水平對改善患者應激性IR或許有積極的意義。

［1］Deedwania P.Hypertension，dyslipidemia，and insulin resistance in patients with diabetes mellitus or the cardiometabolic syndrome:benefits of vasodilating β-blockers［J］.J Clin Hypertens(Greenwich)，2011，13(1):52-59.

［2］Kasai T，Miyauchi K，Kajimoto K，et al.The adverse prognostic significance of the metabolic syndrome with and without hypertension in patients who underwent complete coronary revascularization［J］.J Hypertens，2009，27(5):1017-1024.

［3］Waib PH，Goncalves MI，Barrile SR.Improvements in insulin sensitivity and muscle blood flow in aerobic-trained overweight-obese hypertensive patients are not associated with ambulatory blood pressure［J］.J Clin Hypertens(Greenwich)，2011，13(2):89-96.

［4］尉繼偉.手術(shù)創(chuàng)傷與胰島素、甲狀腺激素的關(guān)聯(lián)［J］.中國基層醫(yī)藥，2005，12(11):1495-1497.

［5］Raber G，Schneider HP.Nipple discharge:differential diagnostic considerations［J］.Ther Umsch，1993，50(5):286-290.