賀小林 梁 鴻

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌政策是當(dāng)前完善我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的重要政策之一。“推進我國基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌符合醫(yī)療保障事業(yè)的內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多重效益已經(jīng)被先前的探索實踐所證明?！盵1]在新醫(yī)改的背景下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平較高且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障政策較為完善的典型地區(qū)都進行了門診統(tǒng)籌政策的試點。為了對典型地區(qū)醫(yī)保補償社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策進行分析，探索醫(yī)保合理分流病人，降低醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)行為，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的適宜途徑。課題組對上海長寧、江蘇無錫、寧波江北以及成都武侯四個典型地區(qū)進行了實地調(diào)研。武侯區(qū)由于政策試點時間較晚，正在政策探索、調(diào)整的過程中，出現(xiàn)了一些政策偏差，本文在分析原因的基礎(chǔ)上提出了一些針對性的對策。旨在為其它剛剛開始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策試點的城市提供經(jīng)驗借鑒。

1 成都市武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的概況

2007年6月,成都市獲批全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)后，加快了建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度的探索與實踐。2007年，成都市圍繞“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)，決定在全市打破城鄉(xiāng)居民身份界限,將原來的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度。[2]由于武侯區(qū)是成都市中心城區(qū)，除去中央和省級各派駐單位的人口約30萬之外，應(yīng)參加本地醫(yī)療保障的人口總數(shù)約為30.91萬。主要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩種制度，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人數(shù)為15.36萬，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人數(shù)為14.32萬。合計參保率為96.1%，基本覆蓋了轄區(qū)內(nèi)所有居民。2009年11月，為了進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，擴大醫(yī)療保險制度受益面，切實滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，制定了《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》，武侯區(qū)于2010年4月1日起開始實行城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的政策試點。

按照成都市的政策規(guī)定，武侯區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的政策適用對象分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。兩類參保人群在支付范圍、服務(wù)機構(gòu)、支付標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式上都不相同(表1)。

從政策試點的方案來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險要求參保人員在戶籍所在地或參保地自行選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行門診定點醫(yī)療，定點醫(yī)療機構(gòu)1年內(nèi)不得變更。門診統(tǒng)籌支付范圍強調(diào)了在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的15種常規(guī)醫(yī)療門診項目，并且要求藥品要屬于國家基本藥物目錄。從支付標(biāo)準(zhǔn)來看，規(guī)定符合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金按30%支付，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金不得超過200元。從門診醫(yī)保費用的結(jié)算方式來看，《武侯區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算管理辦法(試行)》的通知中規(guī)定2010年武侯區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人員的年標(biāo)準(zhǔn)資金為35元/人。30元作為應(yīng)撥付非統(tǒng)籌基金，區(qū)社保局按10元/人/季的標(biāo)準(zhǔn)向定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心撥付門診統(tǒng)籌基金。5元作為考核基金，根據(jù)年終考核得分情況，將考核結(jié)算金進行年終決算。

2010年10月份對武侯區(qū)進行的調(diào)研結(jié)果顯示，武侯區(qū)社保局根據(jù)市里的政策方針，原計劃按照35元/人，參保人數(shù)為14.32萬人，安排了500萬元左右的城鄉(xiāng)居保門診統(tǒng)籌資金。經(jīng)過5個月的運行，目前，參保人員基本沒有人自主選擇定點機構(gòu)，主要還是按照參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行門診治療，合計定點人數(shù)為142 681人?？倛箐N人次僅為954人，報銷人次最多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為389人，最少的僅8人，報銷總額僅為13 801.11元，門診統(tǒng)籌報銷比均為29%～30%左右(表2)。目前來看，區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居保門診統(tǒng)籌政策效果不是很理想，未能達到政策的預(yù)期目標(biāo)。

表1 成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌政策

表2 武侯區(qū)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌試點情況(2010年4—8月)

表3 成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇情況

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌政策偏差的主要原因

政策執(zhí)行是政策過程中的重要環(huán)節(jié)。設(shè)立合理的機構(gòu)，配備高素質(zhì)的人員，建立健全的工作制度，制定正確決策等，對完成既定的政策任務(wù)來說都很重要，但這些因素只有通過政策執(zhí)行的過程才能體現(xiàn)出來。[3]武侯區(qū)的城鄉(xiāng)居保門診統(tǒng)籌制度盡管具備了較好的物質(zhì)基礎(chǔ)條件和政策時機，但從試點的結(jié)果來看并不理想，原因是多方面的。從公共政策的理論角度來看，政策客體的態(tài)度、政策決策本身、政策執(zhí)行環(huán)境、政策執(zhí)行信息的完備性以及政策決策的系統(tǒng)性都可能是造成公共政策梗阻的因素。“從已有的研究和實踐看, 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險的銜接主要涉及政策制定、政策措施、服務(wù)包設(shè)計、監(jiān)管和信息管理等層面。這些都可能是造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障制度銜接的政策難點，仍需不斷的探索。”[4]具體而言，造成武侯區(qū)城鎮(zhèn)居保門診統(tǒng)籌政策出現(xiàn)偏差的主要因素可能有以下幾個方面。

2.1 門診統(tǒng)籌政策報銷比例較低，參保人員積極性不高

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是自愿性的公立醫(yī)療保險，其參與率的高低，很大程度上取決于這項制度能否為參保者帶來實惠。[5]目前成都市城鄉(xiāng)居保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的報銷比例僅為30%，且規(guī)定一個自然年度內(nèi)的最高報銷額僅為200元。從成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇可以看出，住院在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的報銷比例一般在80%左右，即便按第一檔籌資最低的也有60%的報銷比例(表3)。與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的住院待遇及報銷比例相比，城鄉(xiāng)居保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的報銷比例較低，參保人員積極性不高。

此外，武侯區(qū)早在2007年就實行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品零差價，《成都市武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)推行“藥品零加價”實施方案(試行)》(成武府發(fā)〔2007〕94號)規(guī)定“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的處方用藥，單張?zhí)幏剿幤穬r格不超過40元，一般性疾病用藥量不超過3天，慢性病用藥量不超過5天”，這一政策造成了區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)次均門診費用特別低，2009年武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)次均門診費用為30.69元，即便所有的門診項目和用藥都符合政策，按照門診統(tǒng)籌政策的報銷比例，每次報銷也只能節(jié)省10元。這對于人均可支配收入2萬多元的城市居民來說，并不具備利益導(dǎo)向上的吸引力。為了尋求更好的基本醫(yī)療服務(wù)，居民寧愿選擇更高級別的醫(yī)療機構(gòu)。

2.2 人口結(jié)構(gòu)較為特殊，門診統(tǒng)籌的政策受益人群有限

政策客體(又稱政策目標(biāo)群體)是政策直接作用和影響的對象。政策能否成功，與政策目標(biāo)群體有著直接的關(guān)系。從武侯區(qū)的人口結(jié)構(gòu)來看，城市戶籍人口60萬，除去中央、省市單位，大專院校、部隊武警等不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，參保人數(shù)只有30萬左右。更具體的來看，武侯區(qū)由于轄區(qū)內(nèi)學(xué)校較為集中，除大學(xué)門診統(tǒng)籌由校醫(yī)院負(fù)責(zé)之外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人群絕大部分是中小學(xué)生，城市居民的比例很小。14萬人中，有10萬左右是中小學(xué)生，城鄉(xiāng)居民只有4萬多人。就目前的制度運行情況來看，參保人員一般都不會選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。原因在于中小學(xué)生家長對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心認(rèn)可度不高，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平有限。而對于子女的健康往往又十分重視，當(dāng)中小學(xué)生因小病需要看門診時，家長往往寧愿選擇更高級別的醫(yī)療機構(gòu)。而對于較為年輕的居民而言，他們往往認(rèn)為感冒之類的小病無所謂，可以自己到藥店買一些常用藥。

2.3 門診醫(yī)療定點機構(gòu)單一，藥品目錄范圍過于狹窄

目前武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診人員主要是老年人和外來人員，市區(qū)內(nèi)的年輕居民來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看門診的比例很小。原因之一在于門診統(tǒng)籌中規(guī)定只有血常規(guī)檢查等15個項目的門診費用可以報銷，居民認(rèn)為自己發(fā)生這些疾病的可能性不是很大。原因之二可能是門診統(tǒng)籌規(guī)定符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》的藥物才能報銷，其中成人部分只有化學(xué)藥品和生物制品192種、中成藥89種；學(xué)生兒童部分只有化學(xué)藥品和生物制品205種、中成藥102種。而國家基本藥品目錄使用的藥品主要參照新農(nóng)合鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的藥品，只有二級及以上醫(yī)院使用的目錄才是城鎮(zhèn)居民的用藥目錄，因此居民在看病時往往只能選擇二級及以上醫(yī)院。此外，門診特殊疾病也對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌產(chǎn)生了一些影響。根據(jù)《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》的規(guī)定，精神分裂、抑郁等7類精神疾病，惡性腫瘤、血友病等9種大病，高血壓、糖尿病等10種慢性大病重病這三類在病情穩(wěn)定的情況下，需要長期治療且醫(yī)療費用較高的門診特殊疾病可以享受醫(yī)保待遇，一個自然年度內(nèi)累計最高支付額為上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍，這在很大程度上分擔(dān)了居民看病時的門診負(fù)擔(dān)。

2.4 政策宣傳的遲滯效應(yīng)造成的影響

政策宣傳在政策執(zhí)行過程中具有重要的作用。首先，政策的宣傳有利于提升政策執(zhí)行者的認(rèn)同感。政策執(zhí)行是以政策執(zhí)行者的認(rèn)同為前提的，而政策執(zhí)行者對政策的理解程度不如政策制定者。只有通過多種形式的政策宣傳，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員認(rèn)真領(lǐng)會和理解門診統(tǒng)籌政策的目標(biāo)和執(zhí)行內(nèi)容，才能有效執(zhí)行政策。其次，加強政策宣傳有利于提高政策目標(biāo)群體的政策認(rèn)同感。政策對象只有了解了政策，才能夠接受政策。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策中，只有使得居民充分了解到門診統(tǒng)籌的政策內(nèi)容，才能使居民理解、接受、支持，積極參與到政策當(dāng)中來，為門診統(tǒng)籌政策的執(zhí)行創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。由于門診統(tǒng)籌的政策試點從2010年4月1日才開始，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然對于政策試點也進行了一些宣傳，但任何一項政策的推開都有一個政策宣傳和政策推廣的過程。政策試點的時間較短，加上公共政策的遲滯效應(yīng)，目前群眾對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的了解和認(rèn)識程度還不高。例如居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌是否需要另外向個人收取醫(yī)療保障費用尚不清楚，對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌與大病門診統(tǒng)籌有什么區(qū)別，能夠得到怎樣的受益也不是十分清楚。這也影響了居民參與門診統(tǒng)籌的積極性。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力較強，但相關(guān)政策系統(tǒng)的支持工作仍需要進一步強化

武侯區(qū)作為全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平在全國處于前列。從武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給信息就可以看出，近年來，武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展迅速。首先，社區(qū)基本醫(yī)療門診量有了很大增長，從2007年的31.85萬人次增加到2009年的119.2萬人次，增長了2.74倍。電子檔案建立數(shù)也有較為明顯的增長。除此之外，在慢病管理、健康宣教、疫苗接種、婦幼保健、計劃生育等公共衛(wèi)生服務(wù)方面也都有很大改善(表4)。到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)看病的大部分依然是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點人群如老年人、婦女以及慢性病患者。這固然體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能，但是，由于還有很大一部分年輕人很少或基本不來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)看病，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還有很大的發(fā)展空間。

表4 武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給信息(萬人)

據(jù)調(diào)查，武侯區(qū)醫(yī)療資源十分豐富且相對集中。除了四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院這樣的大型綜合性醫(yī)院外，還有縣區(qū)級醫(yī)院44家。豐富的醫(yī)療資源為居民就醫(yī)提供了多元化的選擇，就診療水平和醫(yī)療技術(shù)而言，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)并不是最優(yōu)的選擇。從武侯區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)門診人次的情況可以看出，盡管近年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診量增長很快，但其在總門診量中的比例依然較小，2007年僅占6.88%，2008年占13.46%，2009年也只占16.99%(表5)。因此，要吸引居民首診到社區(qū)，僅靠政策硬性規(guī)定效果并不是很好，一方面需要加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，另一方面還需要找準(zhǔn)定位，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，發(fā)揮公益性?！靶枰獜娬{(diào)的是，公益性需要增加投入，但是并不意味著增加投入之后就自動實現(xiàn)了公益性，還需要進一步加強對投入的監(jiān)督和管理，按照公益性的要求，把錢花到真正該花的地方?！盵6]以促進相關(guān)的政策支持系統(tǒng)進一步完善。例如，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化水平不高也是影響到門診統(tǒng)籌政策順利運行的一個原因。武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診結(jié)算依然采用的是單機版操作，不利于門診費用的即時結(jié)算和數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

表5 成都市武侯區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門診人次情況(萬人次)

3 政策建議

公共政策的決策與執(zhí)行是一個整體過程，包括政策實驗、政策宣傳、政策推廣、政策修正以及協(xié)調(diào)與監(jiān)控等方面。公共政策本身、政策環(huán)境、政策資源、政策執(zhí)行方式等都會對公共政策的執(zhí)行力產(chǎn)生影響和作用。從公共政策的研究制定與決策執(zhí)行過程來看，遵循客觀規(guī)律是確保政策決策科學(xué)性的基本要求，兩者相輔相成，缺一不可。在公共醫(yī)療政策的決策過程中，醫(yī)療保障制度的建設(shè)同樣需要遵循我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的實際情況和客觀規(guī)律。[7]結(jié)合全國其他各地的政策試點情況來看，武侯區(qū)應(yīng)該從以下幾個方面來完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策。

3.1 提高門診統(tǒng)籌的報銷比例

2009年武侯區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金(包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險)收入為24 274萬元，支出為13 910.7萬元，支出率為57.3%，歷年累計結(jié)余醫(yī)保資金36 754.8萬元。鑒于武侯區(qū)醫(yī)?；鹩写罅康慕Y(jié)余，為了使這些資金更好地發(fā)揮效用，擴大醫(yī)療保險制度受益面和受益程度。門診統(tǒng)籌可以通過漸進改革的方式，先是將門診與住院保障比例統(tǒng)一起來，如經(jīng)過測算醫(yī)保資金可以承受，可以按照住院模式，將門診定點醫(yī)療機構(gòu)放開，并實行階梯式的報銷比例。這樣既能尊重居民以往的醫(yī)療習(xí)慣與醫(yī)療需求，又能通過競爭提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力，并通過經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)居民到社區(qū)就醫(yī)。

3.2 針對武侯區(qū)實際，調(diào)整基本藥物目錄

完善醫(yī)療保險制度的一項重要措施就是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效銜接，當(dāng)務(wù)之急是應(yīng)該進一步完善配套政策和機制。具體來說，就是將達標(biāo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理系統(tǒng), 適當(dāng)放寬對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可報銷的項目及藥品的限制。[8]國家基本藥物目錄中307種藥品雖然涵蓋面較廣，但許多都不太適用于中心城市的城鎮(zhèn)居民，各地應(yīng)該根據(jù)區(qū)域情況進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如果長期處于“缺藥”的狀態(tài)，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的功能將受到限制和萎縮。因此需要對之前居民門診就醫(yī)的常用藥進行調(diào)查統(tǒng)計，并適當(dāng)納入門診統(tǒng)籌范圍。

3.3 加大門診統(tǒng)籌試點政策宣傳，吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為參保人群提供一般常見病、多發(fā)病、慢性病的就近醫(yī)療服務(wù), 幫助其合理利用醫(yī)療服務(wù)，并通過全方位的健康干預(yù), 增進人群健康，是落實人群基本醫(yī)療保障的重要實現(xiàn)平臺。[9]將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診納入到統(tǒng)籌范圍，是進一步發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度作用的重要體系，因而對居民提高保障水平和保障范圍具有十分重要的意義。據(jù)了解，針對現(xiàn)在的政策執(zhí)行情況，武侯區(qū)衛(wèi)生局要求，所有定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在掛號窗口將居民醫(yī)?？ǖ恼掌约俺挚ㄈ四軌蛳硎艿拈T診統(tǒng)籌待遇都詳細的列出來，讓居民知曉并參加。這是較為可行的方法，本文建議社區(qū)醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)提供過程中可以宣傳門診統(tǒng)籌政策優(yōu)勢，讓病人自主選擇。

3.4 完善相關(guān)的配套設(shè)施，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力與水平

由于政策試點的第一年，許多相關(guān)的配套設(shè)施和政策尚在調(diào)整和完善中，目前武侯區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，也可能給居民享受帶來了一定程度的不便，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還需要進一步強化功能建設(shè)。在硬件方面，配置基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)必備的醫(yī)療資源，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化建設(shè)。軟件方面，大力培養(yǎng)符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的全科醫(yī)生，提升社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力。

“20世紀(jì)90年代,中國公共財政在衛(wèi)生籌資領(lǐng)域的責(zé)任弱化,導(dǎo)致民眾醫(yī)藥費用的負(fù)擔(dān)大大加劇,產(chǎn)生了嚴(yán)重的社會不公。而自2003年以來，公共財政的轉(zhuǎn)型在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有了充分的體現(xiàn),即政府不再獨攬衛(wèi)生籌資和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的責(zé)任,而是通過公共財政籌資優(yōu)勢的發(fā)揮以及政府購買服務(wù)的方式,同時調(diào)整了公共資源的配置方向,強化對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的投入?！盵10]因而，“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障制度改革是新醫(yī)改的重點工作內(nèi)容，兩者的有效銜接對醫(yī)改順利推進具有重要意義?！盵4]由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了大量城鎮(zhèn)居民的看病任務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平直接影響居民參保的積極性。[11]當(dāng)前，在政府的主導(dǎo)和大力支持下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理部門應(yīng)該積極爭取醫(yī)保管理部門的配合，在醫(yī)保部門與廣大社區(qū)衛(wèi)生工作者共同努力下，把握當(dāng)前發(fā)展機遇，充分利用有利條件，積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌，使我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展步入新的歷程，為所有參保居民提供更好的基本醫(yī)療保障。

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