梁 鴻 賀小林

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

近年來，隨著人口老齡化速度的加快，門診費(fèi)用尤其是慢性疾病門診費(fèi)用不斷攀升，而我國現(xiàn)行版塊式醫(yī)療保障體系在門診醫(yī)療方面缺乏“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)”的特點(diǎn)，個(gè)人門診負(fù)擔(dān)越來越重，門診統(tǒng)籌呼之欲出。[1]為此，國務(wù)院在2007年發(fā)布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確提出“有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。盡管宏觀政策導(dǎo)向已經(jīng)明確，但如何進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌依然是目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障推進(jìn)過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。至今我國已有上海、無錫、寧波、成都等十幾個(gè)城市陸續(xù)進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的改革試點(diǎn)。典型地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌既有共同之處，又存在著一些差別，在試點(diǎn)過程中形成了各具特色的模式。

1 典型地區(qū)門診統(tǒng)籌政策的比較

1.1 寧波市江北區(qū)

2007年9月4日，寧波市政府發(fā)布了《關(guān)于建立寧波市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》，江北區(qū)由此初步建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。參保人員的基本醫(yī)療待遇包括住院治療待遇和特殊病種規(guī)定診療項(xiàng)目的待遇(不含普通門診)。2008年9月，為了進(jìn)一步完善市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，適當(dāng)提高參保居民的醫(yī)療保障水平，寧波市《關(guān)于調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》正式將門診統(tǒng)籌納入到居民醫(yī)保范圍，開始增加門診醫(yī)療待遇。門診統(tǒng)籌的對象主要是市區(qū)非農(nóng)戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)老年居民，非從業(yè)人員，未成年人，市區(qū)范圍內(nèi)各類全日制大、中、小學(xué)校學(xué)生?；I資標(biāo)準(zhǔn)主要按照人群來劃分，老年人籌資水平最高，為900元/年，個(gè)人出資400元；非從業(yè)人員籌資水平700元/年，個(gè)人出資550元。門診待遇方面規(guī)定了起付線和封頂線，少于100元以下的小門診不予保障，超過3 000元的大門診基金不承擔(dān)。就醫(yī)管理方面，江北區(qū)采取了定點(diǎn)醫(yī)療的方式，由參保居民自主選擇不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就醫(yī)，不同級別定點(diǎn)醫(yī)療門診報(bào)銷比例也不同。醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞椒矫?，寧波實(shí)行的是按服務(wù)單元浮動(dòng)等混合結(jié)算辦法。其中門診服務(wù)單元是指門診次均費(fèi)用(不含特殊病種門診治療費(fèi)用)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)單元定額按照參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的類別確定，分為成年人門診定額與未成年人門診定額。首次門診服務(wù)單元定額根據(jù)以收定支、收支平衡原則確定。以后的門診服務(wù)單元按照不同人群在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用的實(shí)際水平進(jìn)行調(diào)整。

1.2 江蘇省無錫市

根據(jù)江蘇省政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》中提出的在全省全面建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)鼓勵(lì)有條件的地方探索門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌方式，切實(shí)解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障問題。無錫市于2007年6月下發(fā)了關(guān)于實(shí)施《無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的意見，正式確立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。將城鎮(zhèn)居保分為參加大病統(tǒng)籌和基本醫(yī)療統(tǒng)籌兩種。大病醫(yī)療統(tǒng)籌是指住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌共濟(jì)。參加基本醫(yī)療門診統(tǒng)籌的人員，除了享受大病醫(yī)療統(tǒng)籌待遇外，還可以享受普通門診醫(yī)療保障。居民可以就參加何種類型的醫(yī)療統(tǒng)籌，進(jìn)行自愿選擇。

制度合并之前，單列的基本醫(yī)療統(tǒng)籌的籌資水平為少兒、學(xué)生350元/年，其他人員550元/年。待遇為普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)在900元以內(nèi)的(含900元)，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%、個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。超過900元部分，居民醫(yī)保基金不再支付。2009年9月，根據(jù)國務(wù)院、江蘇省政府關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見和實(shí)施方案以及無錫市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療一體化建設(shè)的要求，將市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”和“基本醫(yī)療統(tǒng)籌”兩險(xiǎn)種統(tǒng)一合并為以住院為主兼有門診的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。制度合并后，籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為少兒、學(xué)生220元，其他人員400元。門診沒有起付線，社區(qū)普通門診待遇調(diào)整為封頂線600元以下部分報(bào)銷50%，其他機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷40%。就醫(yī)管理方面，采取社區(qū)首診制，遇有急癥可到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不滿3周歲的參保少兒可到個(gè)人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。支付管理方面，無錫按照“總額控制、按月結(jié)付、超支分擔(dān)、結(jié)余留成”的方法結(jié)算。

1.3 上海市長寧區(qū)

上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度自2006年底開始調(diào)研測算，經(jīng)過一年多的論證，于2007年12月發(fā)布了《上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，2008 年1月1日正式實(shí)施，上海市在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施時(shí)就包含了門診統(tǒng)籌。參保人員除了具有上海市城鎮(zhèn)戶籍，未參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合等制度的非從業(yè)人員以及中小學(xué)生外，還包括知青和引進(jìn)人才配偶等。繳費(fèi)方面，主要按照年齡段分別繳費(fèi)，年齡越大，籌資水平越高。門診待遇方面，除了18～60歲之間的居民有1 000元的起付線以外，其他人員既沒有起付線，也沒有封頂線。就醫(yī)管理方面，允許參保人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但到不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其報(bào)銷比例也不一樣。支付管理方面，長寧區(qū)實(shí)行按費(fèi)用總額預(yù)付的方式結(jié)算。

表1 典型地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策比較

2 典型地區(qū)門診統(tǒng)籌政策的特點(diǎn)

通過對典型地區(qū)居保門診統(tǒng)籌政策的比較分析，三個(gè)地區(qū)的居保門診統(tǒng)籌存在著漸進(jìn)發(fā)展的內(nèi)在邏輯關(guān)系，從共同點(diǎn)來看，三個(gè)地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)都提供階梯式的門診報(bào)銷比例，鼓勵(lì)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)放在社區(qū)醫(yī)院，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以服務(wù)成本最小化的方式提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。從籌資標(biāo)準(zhǔn)、門診待遇以及支付方式等方面的區(qū)別來看，三個(gè)模式又體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展不同階段的保障水平和政策目標(biāo)，從而凸顯了城鎮(zhèn)居保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌“三階段”發(fā)展的政策邏輯。

2.1 寧波江北：保障居民看病權(quán)利，緩解“看病難、看病貴”

寧波市江北區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌模式的政策目標(biāo)是鼓勵(lì)參保人員以服務(wù)成本最小化的方式來實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障。政策的著眼點(diǎn)主要在于保障門診中的中間段。

2.1.1 優(yōu)點(diǎn)

一是籌資按照人群來籌資，能夠區(qū)分不同人群對于門診保障的需求。二是門診待遇設(shè)置了階梯式的報(bào)銷比例，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在三級醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保基金支付30%；在其他醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)?；鹬Ц?5%。通過階梯式的門診待遇，能夠引導(dǎo)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就醫(yī)，從而最大程度地保證居民能夠看得起病，緩解居民的看病難、看病貴問題，用低成本的方式確?；踞t(yī)療的可及性，提高居民醫(yī)療保障程度。三是定點(diǎn)模式是病人自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障了居民就醫(yī)的選擇權(quán)利，居民就醫(yī)的選擇范圍較廣，能夠使得醫(yī)療服務(wù)的提供者相互競爭，有利于提高服務(wù)的質(zhì)量。四是按服務(wù)單元浮動(dòng)等混合結(jié)算辦法以收定支、收支平衡原則確定，能夠保障醫(yī)?；鸬氖罩胶猓瑫r(shí)較好地體現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率。

2.1.2 缺點(diǎn)

一是參保人員的個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)比較重，其中老年人需要交400元/年，非從業(yè)人員要交550元/年，嬰兒個(gè)人要交200元/年，均高于其他兩個(gè)地區(qū)。二是難以很好地引導(dǎo)居民到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，不利于居民就醫(yī)行為的轉(zhuǎn)變。三是待遇方面設(shè)置了起付線和封頂線。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，每次門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，累計(jì)在100元以下部分由個(gè)人自負(fù)，這有可能使得一些參保人員享受不到政策的保障。此外，支付管理方面，按服務(wù)單元浮動(dòng)混合支付的方式管理難度較大，門診定額難以科學(xué)確定，增加了醫(yī)保的管理成本。

2.2 江蘇無錫：保障居民基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上引導(dǎo)居民合理就診，節(jié)約醫(yī)保成本

無錫市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌模式的政策目標(biāo)主要是解決怎樣用合理的、低成本的方式來解決百姓的門診需求。

2.2.1 優(yōu)點(diǎn)

一是籌資方面，政府財(cái)政投入力度較大，參保居民個(gè)人出資較少。二是門診待遇方面不設(shè)起付線，鼓勵(lì)社區(qū)居民有小病到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去看，防止出現(xiàn)居民有小病不看，累積成大病的風(fēng)險(xiǎn)，從而引導(dǎo)群眾用較少的錢來解決基本醫(yī)療問題。三是定點(diǎn)模式是社區(qū)首診制，除3歲以下兒童的就診和急診等特殊情況外，首診必須在社區(qū)。理論上，社區(qū)醫(yī)保銜接機(jī)制將方便社區(qū)參保人員就醫(yī)，有效分流患者，降低醫(yī)療總費(fèi)用，既有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，又有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制[2]；防止過度醫(yī)療，有利于發(fā)揮不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同效應(yīng)，形成合理的就醫(yī)服務(wù)分工體系。四是醫(yī)保費(fèi)用按“總額控制、按月結(jié)付、超支分擔(dān)、結(jié)余留成”的結(jié)算辦法結(jié)算。市勞動(dòng)保障部門按照年初定點(diǎn)中心的參保定點(diǎn)人數(shù)、門診年費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來確定年醫(yī)療費(fèi)用控制總額，結(jié)算方式采取按人頭付費(fèi)的支付方式。超支部分在4%以內(nèi)，居保資金支付80%，中心承擔(dān)20%，超支4%以上部分由中心全部承擔(dān)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)保資金的過度消耗。

2.2.2 缺點(diǎn)

一是籌資標(biāo)準(zhǔn)比較低，相對于其他兩個(gè)城市而言，其籌資水平較低，這也在一定程度上制約了其保障水平。其次，2009年無錫居?！按蟛♂t(yī)療統(tǒng)籌”和“基本醫(yī)療統(tǒng)籌”制度合并后，門診統(tǒng)籌的封頂線從900元降低到600元。在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷50%，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷40%，報(bào)銷比例較低，限制了居民的門診保障水平。而由于在不同發(fā)展階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提高。如果門診統(tǒng)籌的保障水平不能根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民需求適時(shí)進(jìn)行調(diào)整的話，很容易使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展陷入低水平的循環(huán)，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長期發(fā)展。三是低水平的門診保障難以推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵深化，向著公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。因?yàn)樵诎慈祟^總額預(yù)付的支付方式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只有完成了基本醫(yī)療服務(wù)，才能夠得到補(bǔ)償。因此基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益出發(fā)，還是希望將門診費(fèi)用用完，傾向于在限額內(nèi)通過基本醫(yī)療的方式，多看門診。四是通過政策強(qiáng)行規(guī)定的社區(qū)首診有可能限制居民就醫(yī)選擇，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)競爭也難以體現(xiàn)。如果要保證順利推行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須具備良好的基礎(chǔ)，能夠充分滿足群眾對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求?？紤]到要在未來形成合理的“兩中心”醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)，有條件的地區(qū)應(yīng)該積極進(jìn)行試點(diǎn)和探索。

2.3 上海長寧：在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)居民健康管理“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”

上海市長寧區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的政策目標(biāo)是在深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)居民健康管理“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。”

2.3.1 優(yōu)點(diǎn)

一是籌資水平較高，并且十分注重老齡化對醫(yī)療費(fèi)用支出能力與需求不均衡的影響，通過階梯式的籌資和待遇水平來平抑。上海的醫(yī)保籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他的城市，其中籌資水平最高的70歲以上的老人達(dá)到每人1 500元/年，個(gè)人只需要支付240元/年。60歲以上不滿70歲老人為每人1 200元/年，個(gè)人需要支付360元/年。不滿60周歲人員，每人700元/年，個(gè)人繳費(fèi)480元。年齡越大，自付水平越低，財(cái)政補(bǔ)助力度越大，籌資水平越高。這樣的方式能夠很好地緩解老年人的醫(yī)療保障壓力。二是待遇方面，除了成年人有1 000元的起付線之外，對其他參保人員，上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌既沒有起付線，也沒有封頂線，主要是按需提供居民門診的醫(yī)保。三是通過按費(fèi)用總額預(yù)付的支付方式來強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵的發(fā)展。只要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠按時(shí)、按質(zhì)、按量完成醫(yī)保部門所核定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，就可以得到醫(yī)保部門所預(yù)付的資金。這種模式鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生發(fā)揮自身的優(yōu)勢，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生并重，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。從用藥的規(guī)范性、疾病風(fēng)險(xiǎn)控制性、居民健康管理的主動(dòng)性等方面來強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵發(fā)展。四是病人可以自主選擇不同級別的醫(yī)院，尊重了參保人員的就醫(yī)選擇權(quán)。

2.3.2 缺點(diǎn)

一是高水平的籌資和待遇建立在政府財(cái)政大力支持的基礎(chǔ)上，其他地區(qū)不一定具備條件，推廣的門檻較高。二是比較高的門診醫(yī)療保障水平有可能誘導(dǎo)病人的需求，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。三是在自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式下，統(tǒng)籌基金支付所占比重也即患者就診時(shí)醫(yī)療費(fèi)享受優(yōu)惠的程度，老百姓眼中的“花政府的錢”，確實(shí)可以誘導(dǎo)需求，影響患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用。[3]但10%的醫(yī)保支付差距難以實(shí)現(xiàn)對于病人的分流效益，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具備良好的基礎(chǔ)，才能夠和二、三級醫(yī)院去競爭病人。

綜上可以發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌是一個(gè)漸進(jìn)發(fā)展的過程。其政策邏輯也是漸進(jìn)發(fā)展的。三個(gè)地區(qū)的政策目標(biāo)邏輯依次是:寧波江北(保障居民看病的基本權(quán)利，緩解“看病難、看病貴”問題)——江蘇無錫(在保障群眾基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上怎樣合理就診，節(jié)約醫(yī)保成本)——上海長寧(促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵式發(fā)展，力求實(shí)現(xiàn)居民健康管理的“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”)。典型地區(qū)門診統(tǒng)籌政策的優(yōu)缺點(diǎn)集中體現(xiàn)了各自模式的特征和發(fā)展規(guī)律。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇的設(shè)計(jì)上，如果僅保障大病住院醫(yī)療費(fèi)用，則年齡較輕、身體較好的居民參保意愿不高，而這些人員不參保，會導(dǎo)致參保人員結(jié)構(gòu)不合理，基金的運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)就將大大提高，此外，還會導(dǎo)致一般的慢性病參保人員選擇住院治療，小病大養(yǎng)，增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出壓力。通過三個(gè)典型案例分析與比較，可以解答當(dāng)前我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的問題與困惑。在借鑒和推廣方面，三種模式都是具有借鑒意義的。各地應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、老百姓的醫(yī)療需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀，參照城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌的三段式漸進(jìn)的模式來制定符合本地區(qū)發(fā)展的門診統(tǒng)籌政策(表2)。

表2 典型地區(qū)門診統(tǒng)籌發(fā)展“三階段”模式與經(jīng)驗(yàn)推廣

3 門診統(tǒng)籌政策推廣可能面臨的挑戰(zhàn)

未來城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌在全國是否能夠成功推廣，關(guān)鍵取決于三個(gè)方面的挑戰(zhàn)：一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理能力與服務(wù)能力，二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量、人員編制與有效激勵(lì)，三是政府財(cái)政支撐的持續(xù)性、醫(yī)保相關(guān)政策的穩(wěn)定性給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性帶來的挑戰(zhàn)。

首先，在有些試點(diǎn)地區(qū)，還存在居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不夠信任，對門診統(tǒng)籌制度不夠了解的情況。他們認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是低水平的服務(wù)，即便生了小病也要到大醫(yī)院去看。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)水平的提高將是一個(gè)長期的過程。門診統(tǒng)籌的政策試點(diǎn)和推廣需要以良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力為基礎(chǔ)，在未來的政策推廣中首先會面臨管理能力和服務(wù)能力的挑戰(zhàn)。

其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)水平的提高取決于有效的績效考核和激勵(lì)機(jī)制。是否能夠給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員尤其是全科醫(yī)師提供有效的激勵(lì)機(jī)制，在門診服務(wù)量增長的同時(shí)保證社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值得到相應(yīng)的體現(xiàn)，才能使得門診統(tǒng)籌政策具備可靠的服務(wù)隊(duì)伍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核一直是政策研究和實(shí)踐管理中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌也可能會面臨激勵(lì)問題的挑戰(zhàn)。

再次，自20世紀(jì)90年代以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)突出問題是政府的公共籌資責(zé)任弱化和虛化，從而引發(fā)了一系列弊端，尤其是導(dǎo)致了嚴(yán)重的衛(wèi)生不公平現(xiàn)象。[4]直到2003年，我國政府確立了經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展的理念，從注重經(jīng)濟(jì)到更關(guān)注民生，公共財(cái)政的投入也開始發(fā)生了轉(zhuǎn)型，逐漸轉(zhuǎn)移到和民生密切相關(guān)的醫(yī)療等領(lǐng)域上來。從典型地區(qū)的居民醫(yī)保制度來看，各地都按照權(quán)利與義務(wù)對等原則,堅(jiān)持建立個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制,同時(shí)加大政府投入,各地對不同參保對象的籌資補(bǔ)助水平平均都超過了50%，體現(xiàn)了公共財(cái)政的職能。要做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌工作，需要發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，除了政府加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入以外，還應(yīng)該正確理解公益性改革的關(guān)鍵在于建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身的利益補(bǔ)償機(jī)制，通過內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整, 實(shí)行“以勞務(wù)補(bǔ)勞務(wù)”的藥事服務(wù)費(fèi)等制度來體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值，擺脫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對財(cái)政補(bǔ)貼的單一依賴。當(dāng)然，醫(yī)保制度對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性發(fā)展也有著舉足輕重的影響。在實(shí)行了“收支兩條線改革”和“基本藥物零差價(jià)”等制度以后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展依靠醫(yī)保對其的大力支持。穩(wěn)定的醫(yī)保政策也將是保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的基本條件之一。針對社區(qū)衛(wèi)生門診統(tǒng)籌的政策涉及到醫(yī)保部門與衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)，其政策的穩(wěn)定性與連續(xù)性也將是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌政策過程中的一個(gè)挑戰(zhàn)。

4 對衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門加強(qiáng)合作、推廣門診統(tǒng)籌的政策建議

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本內(nèi)容正是醫(yī)療保障所應(yīng)涵蓋的范圍，它注重預(yù)防的原則又使大部分高危人群免于或推遲發(fā)病, 使多數(shù)慢性疾病患者的病情得到控制, 為醫(yī)療保障節(jié)省大量的經(jīng)費(fèi)。同時(shí)，通過建立有效的醫(yī)療保障結(jié)算杠桿, 可以引導(dǎo)患者向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng), 減輕患者的醫(yī)藥費(fèi)用和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本, 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效益。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接, 確是各得其所, 相得益彰。[5]但是衛(wèi)生、醫(yī)保兩個(gè)部門分治的方式，使得社區(qū)醫(yī)保制度建設(shè)必然是兩部門協(xié)商開展。雙方互相了解利益所在和能力水平是合作的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，合作還需要雙方信任。[6]只有在衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的共同努力下，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌才有可能在全國推廣并取得更大的成效。

4.1 衛(wèi)生部門

從衛(wèi)生部門的角度來看，未來全國各地在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌政策的完善過程中應(yīng)該重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的工作：

(1)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能，規(guī)范定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置條件和標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才尤其是全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提升社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量。

(2)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)作關(guān)系，制定雙向轉(zhuǎn)診的技術(shù)路徑和管理路徑，開展協(xié)同服務(wù)。

(3)加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，既可以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和服務(wù)能力，還可以為衛(wèi)生決策和醫(yī)保管理部門的政策調(diào)整提供及時(shí)準(zhǔn)確的基礎(chǔ)信息，更好地控制基金風(fēng)險(xiǎn)，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

4.2 醫(yī)保部門

對于醫(yī)保管理部門而言，應(yīng)該深刻認(rèn)識到在當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)的條件下，要實(shí)現(xiàn) “人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，就必須解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資有限性和居民醫(yī)療保障需求不斷提高之間的矛盾?！吧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專門為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)方便快捷，周到連續(xù)，價(jià)格低廉，更為重要的是，門診定點(diǎn)醫(yī)療可以實(shí)行按人頭付費(fèi)的方式有效控制醫(yī)療費(fèi)用?！盵7]因此，必須要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高效率的服務(wù)體系相結(jié)合，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便適宜、經(jīng)濟(jì)可靠的優(yōu)勢，通過醫(yī)療保障門診統(tǒng)籌來促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，以最低的成本來最大程度的保障居民的基本醫(yī)療需求。未來需要重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的工作：

(1)明確社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件的情況下可以試行社區(qū)首診，尤其是慢性病人、低保人員的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病人在二、三級醫(yī)院與社區(qū)的“雙向轉(zhuǎn)診”制度。

(2)適當(dāng)拉開醫(yī)保基金對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例檔次，提高在社區(qū)就醫(yī)的報(bào)銷比例，形成階梯式的醫(yī)保支付格局，鼓勵(lì)參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。

(3)進(jìn)行醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)的支付方式的探索。強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的自主控費(fèi)意識，加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

[1] 王敏， 張開金， 姜麗, 等. 門診統(tǒng)籌模式的建立與思考[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(4A): 538-542.

[2] 金生國， 盧祖洵， 姚嵐, 等． 中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[M]． 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008.

[3] 周召梅, 徐林山, 汪利明. 定點(diǎn)醫(yī)療管理下的門診服務(wù)利用與費(fèi)用分析：以杭州A醫(yī)院為例[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2009, 2(2): 27-30.

[4] 王紹光. 政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平[J]. 中國社會科學(xué), 2005(6): 101-120.

[5] 姚嵐, 陳啟鴻, 陳迎春, 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效應(yīng)分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2002, 5(1): 43-44.

[6] 傅鴻鵬. 我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接機(jī)制研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2009, 2(9): 53-60.

[7] 林楓. 門診統(tǒng)籌需要多做“減法”[J]. 中國社會保障, 2008(10): 73.