賀小林 梁 鴻

復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433

醫(yī)療保障制度的完善是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵。從醫(yī)療保障制度自身發(fā)展的客觀規(guī)律來看，完善醫(yī)療保障制度需要跨越參保人群的制度覆蓋、內(nèi)容覆蓋和保障水平提高三個主要環(huán)節(jié)。

從制度覆蓋角度來看，我國先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療救助制度。據(jù)統(tǒng)計，“十一五”末全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋約4.2億人，新農(nóng)合參合人數(shù)達到8.3億人，合計約12.5億人，總計醫(yī)保參保比例已經(jīng)達到90%左右，醫(yī)療保障制度人群覆蓋的目標(biāo)已經(jīng)基本實現(xiàn)。[1]在我國基本完成了醫(yī)療保障制度的人群覆蓋之后，醫(yī)療保障的內(nèi)容覆蓋和保障水平的提高就成為完善我國醫(yī)療保障制度的當(dāng)務(wù)之急。

從內(nèi)容覆蓋角度來看，目前我國居民保險制度設(shè)計主要著眼于解決大病的醫(yī)療保障問題，而實際影響居民整體健康水平和基本衛(wèi)生服務(wù)可及性的多是常見病和多發(fā)病，以“保大病”為主的模式對改善居民基本衛(wèi)生服務(wù)可及性的作用有限，也必將限制醫(yī)療保障的受益面，影響居民參保的積極性。[2]要實現(xiàn)醫(yī)保的新醫(yī)改目標(biāo)，面向非工作人群的城鎮(zhèn)居民面臨著拓展覆蓋面的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保必須要突破自愿性醫(yī)療保險面臨的“逆向選擇”困境。[3]將門診統(tǒng)籌納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險既是參保居民的迫切需要，也是完善該項制度的現(xiàn)實選擇。門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保障制度非常重要的一個環(huán)節(jié)，只有將居民的門診納入到醫(yī)療保障制度當(dāng)中，才能鼓勵居民在疾病發(fā)生后最早的時間去進行診斷和治療，從而真正提高資金的使用效率。

從保障水平來看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障住院和大病門診，確實可以分擔(dān)居民因大病、重病而帶來的風(fēng)險。但居民在日常生活中小病的患病概率很大，而小病未及時診治往往拖成大病。因此，真正要提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平，也有必要將普通門診納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中。普通門診統(tǒng)籌，是針對醫(yī)療保險參保人門診大病以外的普通門診，利用統(tǒng)籌基金解決醫(yī)療費用的一種門診醫(yī)療保障辦法。[4]在有限的醫(yī)保資源下，既要實現(xiàn)醫(yī)保內(nèi)容的覆蓋，又要提升醫(yī)療保障水平，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的科學(xué)選擇和醫(yī)保支付制度設(shè)計就顯得十分重要，其中最為關(guān)鍵的問題就是如何將醫(yī)保與有效的醫(yī)療服務(wù)體系相銜接。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有方便有效、安全價廉的特征，實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌是擴大保障內(nèi)容、提升保障水平的最為有效的方式。

自2006年我國啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)以來，與醫(yī)療保險制度的銜接工作就被認(rèn)為是新醫(yī)改中的重要工作環(huán)節(jié)。[5]在新醫(yī)改政策指導(dǎo)下，寧波江北、江蘇無錫、上海長寧等地區(qū)在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的進程中都十分注重與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能發(fā)展和合理醫(yī)療體系的構(gòu)建相結(jié)合，并通過定點醫(yī)療、社區(qū)首診和階梯式報銷比例等傾斜政策來引導(dǎo)居民到社區(qū)就醫(yī)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，取得了明顯的政策成效。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的政策成效

1.1 居民醫(yī)療保障水平大幅提高，“看病難、看病貴”問題有效緩解

門診統(tǒng)籌將醫(yī)保擴展到以往制度不能保障的門診就醫(yī)部分。凡城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合覆蓋范圍以外的無醫(yī)保城鎮(zhèn)居民，均屬于參保范圍，具體包括全市戶籍18周歲以下人員，以及城鎮(zhèn)戶籍18周歲以上無保人員、區(qū)域內(nèi)的大、中、小學(xué)校學(xué)生等。寧波、無錫和上海根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，對特定的參保對象進行了補充規(guī)定。截至2009年，寧波城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到58 777人，參保率為90.3%；無錫參保人數(shù)為389 645人，參保率達到98%；上海長寧參保人數(shù)為65 000人，參保率達到98%。

從典型地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌情況來看，實行門診統(tǒng)籌之后的保障水平較實行門診統(tǒng)籌之前有很大提高。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診的支付總額逐年增高。如寧波由2007年的4 580.43萬元增長到2009年的8 270.73萬元，增長了80%；醫(yī)?；鹬Ц墩奸T診總費用的比例由2007年的48.97%增長到2009年的55.3%。無錫市2009年的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診量較2007年增長了59%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診支付比例為59.48%。上海市長寧區(qū)2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診量相較2007年增長了10.9%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診支付比例為達到66%。之所以在有限的居保資金下，居民門診保障水平有了較大提高，原因就在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了重要作用。

1.2 門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展實現(xiàn)了良性互動，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用程度大大提高

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的基本價值目標(biāo)是?；?、保健康。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的網(wǎng)底，作為城市居民健康的“守門人”，其公益性是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心價值所在。[6]由于對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便有效的形態(tài)布局使得價值功能得以體現(xiàn)。一方面城鎮(zhèn)居民醫(yī)保促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，充分體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力大大提高，強化了慢性病管理和公共衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。另一方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展充分發(fā)揮了其方便有效、經(jīng)濟價廉的特征，慢性病和公共衛(wèi)生服務(wù)的強化和提高使得百姓更愿意利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。并且這種接受不僅僅是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便捷性帶來的低水平認(rèn)同，更是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和能力的提升而帶來的百姓對其功能認(rèn)知的改變，從而在醫(yī)療行為上體現(xiàn)出回歸合理的高度認(rèn)同。

1.2.1 門診統(tǒng)籌提高了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)提供能力

(1)慢病管理得到改善。寧波江北的慢性病管理人數(shù)由2007年的3 965人增加到2009年的10 878人，增長了1.74倍；2009年無錫市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理人數(shù)為124 671人，是2007年的2.03倍；長寧區(qū)慢病管理人數(shù)由2007年的22 175人增加到2009年的37 774人，增長了70.34%(表1)。慢性疾病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高費用等特點，不僅嚴(yán)重影響了我國人民的健康水平和生活質(zhì)量，而且大量消耗有限的、可利用的衛(wèi)生資源，使醫(yī)療保險基金面臨巨大風(fēng)險。[7]因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既提高了慢性病管理能力，也為完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、提高醫(yī)保資金的利用效率提供了服務(wù)平臺。醫(yī)療保險應(yīng)通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)這個平臺，主動介入?yún)⒈Ｈ说幕A(chǔ)醫(yī)療、健康管理等環(huán)節(jié)。通過政策引導(dǎo)，調(diào)動他們開展基礎(chǔ)醫(yī)療和健康管理的積極性，把基金支出的“關(guān)口”前移，既可以有效地提高參保人的健康水平，又可以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省8]

(2)公共衛(wèi)生服務(wù)得到強化。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革最終要實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療、人人健康”的長遠(yuǎn)目標(biāo)，關(guān)鍵就是要從公共衛(wèi)生做起，做到不生病，少生病。因此，加強公共衛(wèi)生服務(wù)的落實和提高是新醫(yī)改的重要目標(biāo)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展帶來了新的機遇和動力，全科服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變使得各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力有所增強。在疫苗接種、殘疾人登記管理、婦幼保健和計劃生育指導(dǎo)方面，典型地區(qū)都進行了大量的工作，公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底作用得到了落實(表2)。

表1 典型地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理情況

表2 典型地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)情況

1.2.2 門診統(tǒng)籌對居民就醫(yī)行為的影響

(1) 提高了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知度。上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度確定了以保障大病為主, 兼顧門診醫(yī)療的指導(dǎo)原則。實踐表明, 這樣可以擴大制度的受益面, 提高參保人員的參保積極性, 居民滿意度很高。以長寧區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度歷年抽樣調(diào)查為例，2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知率為98.2%，四年內(nèi)上升了4.2個百分點，對全科醫(yī)生的知曉率上升了29.5個百分點。

(2) 提升了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率。寧波市江北區(qū)參保居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率呈逐年增長態(tài)勢，其中2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診人次1 600 212人次，較2007年增長44.91%；無錫市執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)首診制，門診人次也有顯著增長，2007年門診人次數(shù)為2 367 500人次，2009年為3 765 300人次，增長59%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌后，長寧社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)憑借醫(yī)保的傾斜政策和自身的便利等有利條件，吸引了大量參保人員來門診就醫(yī)，病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的看法有了初步的改變。從居民就醫(yī)意愿來看，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)首選率為69.1%；在居民的實際就醫(yī)行為中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是居民的首選，年均選擇率為55.5%；三級醫(yī)院的年均選擇率為24.8%；二級醫(yī)院的年均選擇率為19.7%。[9]

(3) 提高了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。寧波江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的群眾滿意度由2007年的97%增加到2009年的97.4%，增長幅度雖小，但體現(xiàn)了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意和認(rèn)同。2009年無錫參保居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度為95%。

(4) 強化了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的忠誠度。寧波江北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民滿意度調(diào)查顯示，有57.1%的社區(qū)居民表示今后生病就診時會首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。曾經(jīng)使用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群中有81.1%表示今后會繼續(xù)使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；從未使用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群中也有 79.5%表示今后會考慮使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。2009年長寧曾經(jīng)使用過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的受訪者有94.6%表示今后會繼續(xù)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，未利用過的受訪者中88.9%表示今后會考慮利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.3 擴大了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診保障的數(shù)量，節(jié)約了大量醫(yī)保資金，充分體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的效率

在醫(yī)?；鹩邢薜那闆r下，要最大程度的保障居民的醫(yī)療保障水平，關(guān)鍵在于用最低的成本來確保最大比例參保人員的基本醫(yī)療需求。在此，我們可以測算出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌定點在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)帶來的保障水平和保障程度的影響。

一是假定各典型地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診量和基金支付比例不變。2009年寧波江北、江蘇無錫和上海長寧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診實際支出總額分別為8 270.73萬元、18 842.50萬元和16 493.97萬元。在不減少保障門診人次的基礎(chǔ)上，如果定點在二級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保費用分別需要增加7 877.24萬元、20 570.08萬元和24 503.90萬元，需增加資金占原門診報銷總額的95%、109%和149%。如果定點在三級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保費用分別需要增加8 360.4萬元、21 130.04萬元和38 208.75萬元，需要增加的資金將是原門診報銷總額的1.01倍、1.12倍和2.32倍。

二是假定各典型地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診醫(yī)保支付總額不變，同樣的醫(yī)保費用，如果定點在二級醫(yī)療機構(gòu)，按照當(dāng)?shù)囟夅t(yī)療機構(gòu)的次均門診費用來計算的話，2009年寧波江北、江蘇無錫和上海長寧能夠保障的門診服務(wù)量為819 765人次、1 800 130人次和948 568人次，二級醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌能夠保障的人次與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相比分別要下降48.8%、52.2%和59.8%。如果定點在三級醫(yī)療機構(gòu)，按照當(dāng)?shù)厝夅t(yī)療機構(gòu)的次均門診費用來計算，2009年寧波江北、江蘇無錫和上海長寧能夠保障的門診服務(wù)量為795 950人次、1 786 124人次和710 920人次，三級醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌能夠保障的人次與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相比分別要下降50.3%、52.6%和69.9%。由此可見，居民門診統(tǒng)籌定點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價格低廉的特點，在有限的醫(yī)保資金下，提高基金的使用效率，保障更多居民的基本醫(yī)療需求。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌試點的經(jīng)驗

典型地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌之所以能夠取得成功，主要是由于在明確了機構(gòu)服務(wù)功能定位之后，各地區(qū)都在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的形態(tài)機制建設(shè)、公益性的體制機制建設(shè)和提升服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)三方面進行了改革。

2.1 服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的形態(tài)機制建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的實質(zhì)問題，它決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的質(zhì)量，也決定了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能否承擔(dān)起居民健康守門人的角色，提供安全便捷、經(jīng)濟有效的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。為了應(yīng)對新的發(fā)展形勢，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功效，典型地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)都實施了以全科團隊為核心的服務(wù)新模式。

首先，完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理架構(gòu)。寧波和上海長寧都將傳統(tǒng)的“三部一室”(后勤保障部、預(yù)防保健部、醫(yī)療康復(fù)部、辦公室)調(diào)整為以全科團隊為主的五大系統(tǒng)(全科團隊服務(wù)系統(tǒng)、全科團隊支持系統(tǒng)、病房系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)和管理系統(tǒng))。其次，三個典型地區(qū)都在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建了全科團隊。由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士組成的全科團隊服務(wù)系統(tǒng)為責(zé)任區(qū)居民開展“六位一體”基本服務(wù)。再次，在實踐中轉(zhuǎn)變?nèi)茍F隊的服務(wù)理念。建立了“家庭伙伴式”的新型和諧醫(yī)患關(guān)系，主動地“走向社區(qū)、走進家庭”，從以往只關(guān)注醫(yī)療向防治結(jié)合轉(zhuǎn)變，加強居民健康檔案的建立和管理、健康教育、免疫接種以及慢性病綜合防治；從以往坐在醫(yī)院等病人的醫(yī)院服務(wù)模式轉(zhuǎn)向了下社區(qū)主動提供服務(wù)的社區(qū)服務(wù)模式。形成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍著“全科服務(wù)團隊”轉(zhuǎn)，“全科服務(wù)團隊”圍著居民健康轉(zhuǎn)的新局面，在“全科服務(wù)團隊”主動“走向社區(qū)、走進家庭”過程中，進一步拉近了與群眾的距離，貼近了居民的需求。

2.2 強化公益性的運行機制建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)賴以生存的主要優(yōu)勢，與二、三級綜合醫(yī)療機構(gòu)相比，在有限的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的情況下要實現(xiàn)范圍更廣的居民醫(yī)療保障，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的重要性不言而喻。因此，公益性機制探索是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的核心問題，它決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的方向，也決定了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌是否能成功。合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利益導(dǎo)向機制就是怎樣從醫(yī)療服務(wù)的追求經(jīng)濟利益最大化轉(zhuǎn)向服務(wù)成本最小化。即轉(zhuǎn)變過去以經(jīng)濟效益(完成一個單位的基本醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品所獲得的最大經(jīng)濟收益)為導(dǎo)向的醫(yī)療市場化觀念，實現(xiàn)以經(jīng)濟效率(以最小的成本來完成基本醫(yī)療服務(wù)單位產(chǎn)品)為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這是公益性轉(zhuǎn)變的核心價值所在。因此，只有建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性體制，才能夠?qū)崿F(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的低成本。

為此，上海市長寧區(qū)在全國率先推進體制、機制創(chuàng)新，探索建立維護社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)的有效運行機制。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)試行收支兩條線管理，確保政府投入的基礎(chǔ)上，切斷醫(yī)務(wù)人員個人收入與處方、臨床檢查、醫(yī)療收費的直接掛鉤關(guān)系，同時，改革人事、分配和績效考核制度，取得良好成效。無錫在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行了收支兩條線管理，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行預(yù)算管理，收入全額上繳、支出分類核定、結(jié)余統(tǒng)籌管理，并制定相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核實行辦法。江北區(qū)政府也高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性機制建立，不斷強化政府的責(zé)任與投入。在政府主導(dǎo)下，江北區(qū)從三個方面著手，探索和建立“三位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性機制。首先實施了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性的形態(tài)機制。其次，建立了以“內(nèi)部藥事服務(wù)費”為核心的以勞務(wù)補勞務(wù)的公益性補償機制。再者，建立了以公益性為導(dǎo)向的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新的績效評價機制。從典型地區(qū)的實踐看，實施收支兩條線管理從機制上初步形成了社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由政府投入，基本醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費由社會保障體系解決的補償體系。從機制上切斷了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)收入與個人收入之間的利益鏈，強化了收支管理，淡化了創(chuàng)收意識，避免了以藥養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)防的情況，確保了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。

2.3 提升能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包含了基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩個方面。深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)關(guān)鍵在于通過組建全科團隊，進行六位一體的全科服務(wù)，真正構(gòu)筑起基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩個網(wǎng)底，成為居民健康的守門人。以往我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展以經(jīng)濟效益為中心的價值取向決定了其過度提供基本醫(yī)療服務(wù)而忽視公共衛(wèi)生服務(wù)。而公共衛(wèi)生服務(wù)的完善是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的基本和長遠(yuǎn)的目標(biāo)，關(guān)系到“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”這一戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)程度。因此，為了強化公共衛(wèi)生服務(wù)的落實，長寧區(qū)和江北區(qū)都根據(jù)各自的實際情況，確立了公共衛(wèi)生服務(wù)清單和完成公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的服務(wù)包。由全科團隊來實施社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與效率。同時在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核中加強了對公共衛(wèi)生服務(wù)的考核，實行公共衛(wèi)生服務(wù)考核“一票否決制”。無錫則對腦血管、高血壓、乳腺癌篩查、殘疾人康復(fù)等公共衛(wèi)生服務(wù)重點項目制定了相應(yīng)的政策文件，要求社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)做好公共衛(wèi)生服務(wù)工作。

3 結(jié)論與討論

“看病難、看病貴”之所以成為主要社會問題之一主要基于以下兩個原因。一是隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人口年齡結(jié)構(gòu)的變化和城市化水平的提高，人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。二是醫(yī)療費用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民收入增長的速度，明顯增加的疾病負(fù)擔(dān)和高額的醫(yī)療費用相互交織，抑制了人們對衛(wèi)生服務(wù)的需求，直接后果就是居民生病后及時就診率降低，基本醫(yī)療服務(wù)可及性和公平性受到了嚴(yán)重的損害，群眾看病負(fù)擔(dān)加重。

目前由于籌資水平較低,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出,這就使得其相對忽視了初級衛(wèi)生保健。而加強初級衛(wèi)生保健投入是各國普遍采用的做法,無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家,在經(jīng)過成本效益分析后都意識到初級衛(wèi)生保健可以顯著改善一國的衛(wèi)生績效,并抑制醫(yī)療費用的過快上漲。[10]因此，為了滿足人們的衛(wèi)生保健需求，降低醫(yī)療費用，有必要實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌，引導(dǎo)病人到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，這樣不僅能起到分流作用，緩解看病難問題，更主要的是與二、三級綜合性醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有方便價廉的比較優(yōu)勢，同時能夠解決看病貴問題。要使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診統(tǒng)籌的政策推廣，各地需要充分重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展和職能的發(fā)揮，可以考慮參照典型地區(qū)進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的形態(tài)機制建設(shè)、公益性的體制機制建設(shè)和提升服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)的階段化、漸進性改革來提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力。

[1] 12.5億人參保 制度上全覆蓋——全民醫(yī)保還有多遠(yuǎn)？[EB/OL]. (2010-12-22) [2011-03-11]. http://news.xinhuanet.com/politics/2010-12/22/c_13659104.htm.

[2] 黎成， 余漩， 魚敏. 東西部四城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險方案對比分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2010, 29(7): 12-13.

[3] 顧昕. 全民醫(yī)保的新探索[M]． 北京： 社會科學(xué)文獻出版社， 2010.

[4] 鄒萃. 廣東門診統(tǒng)籌調(diào)查[J]. 中國社會保障, 2009(12): 74-76.

[5] 國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(國發(fā)[2006]10號)[Z]． 2006.

[6] 梁鴻， 賀小林. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線改革認(rèn)識誤區(qū)的思考[J]． 中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3(9): 4-8.

[7] 張開金， 王敏， 姜麗, 等. 構(gòu)建門診統(tǒng)籌管理促進個人賬戶利用與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合的必要性和可行性[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(4): 532-535.

[8] 青島市勞動社會保障局. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺助力居民門診統(tǒng)籌[J]. 中國勞動保障, 2008(11): 19.

[9] 仇育彬. 員工工作滿意度、居民滿意度及其與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)系[D]復(fù)旦大學(xué)碩士學(xué)位論文， 2010.

[10] 朱俊生. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的比較制度分析——基于東、中、西部3省9市試點方案的比較[J]. 人口與發(fā)展, 2009, 15(3): 17-26.