劉云蘭

（武鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西 武鄉(xiāng) 046300）

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科急診疾病，以往的觀點認為腦出血30min內(nèi)出血即停止，近年來通過頭顱CT對腦出血進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)有20%～30%的患者在24h內(nèi)血腫擴大，這嚴重影響預后?，F(xiàn)對80例腦出血患者臨床資料分析，以探討其危險因素。

1 資料與方法

1.1 血腫擴大的診斷

繼續(xù)出血是指腦內(nèi)血腫在病程早期持續(xù)活動出血，使血腫不斷擴大。血腫擴大的標準確定為體積至少增加33%以上[1]，血腫量π/6×長×寬×層面。CT證實為腦出血首診時間為30min～6h，平均（3±0.25）h，于癥狀加重時復查頭顱CT。復查頭顱CT為4～24h，平均為（12±2）h。

1.2 一般資料

由2004年8月至2010年8月入我院的120例腦出血患者，并經(jīng)頭顱CT檢查證實，排除腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腦疝、病情危重、腦干出血、血管畸形等疾病者。以入院24h內(nèi)頭顱CT復查有無血腫擴大分為兩組：①血腫擴大組60例，男38例，女22例，年齡41～80歲，平均（60.5±2.3）歲，入院24h復查頭顱CT，較首次CT檢查時血腫體積增大＞38%。②無血腫擴大者60例，男34例，女26例，年齡39～81歲，平均（60.2±1.1）歲。

1.3 兩組臨床資料比較

見表1。

表1 兩組臨床資料的比較[（±s），例，%，n=100]

表1 兩組臨床資料的比較[（±s），例，%，n=100]

臨床資料 血腫擴大組 無血腫擴大組 P年齡（歲） 60.5±3.2 60±3.7性別（男女） 38/22 34/26病程（h） 3.6±0.5 5.61±3 ＜0.05舒張壓（mmHg） 107.71±6.4 94.6±14.4 ＜0.01首次出血量（mL） 25.5±3.6 18.7±2.7 ＜0.05血腫形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則） 41/19 32/28 ＜0.01出血部位丘腦 26 14 ＜0.01基底節(jié) 25 21腦葉 9 25 ＜0.01嘔吐 42 23 ＜0.01高血壓 50 48糖尿病 22 21吸煙 28 26飲酒 23 22肝功能異常 23 16 ＜0.01 24小時內(nèi)應用甘露醇 28 26 ＜0.05

1.4 血腫擴大危險因素

兩組發(fā)病性別、年齡及高血壓、糖尿病等情況無明顯差異，而與病程、舒張壓、首次出血量血腫形態(tài)、出血部位、嘔吐、肝功異常及過早應用20%的甘露醇有關(guān)。血腫擴大組首次出血量大、舒張壓高、血腫不規(guī)則、嘔吐、肝功異常、過早應用甘露醇。

1.5 兩組病的預后

血腫擴大組5例外科手術(shù)治療、8例內(nèi)科微創(chuàng)手術(shù)治療，其余內(nèi)科保守治療，8例死亡。對照組均采用內(nèi)科保守治療，1例死亡，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2 討 論

腦出血在傳統(tǒng)的觀察中是一瞬間的過程，由于血液凝固，壓迫而出血很快停止，隨著CT的問世，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)有1/3的患者存在血腫繼續(xù)擴大并導致病情惡化，嚴重影響預后，血腫擴大常在6h內(nèi)最達48%，24h后很少再繼續(xù)出血。

血壓：關(guān)于血腫擴大的機制，目前無一致意見。臨床中發(fā)現(xiàn)，與血壓升高有關(guān)，且與舒張壓密切相關(guān)。陳娣[2]研究認為如此，其原因：腦出血血腫擴大患者由于交感神經(jīng)興奮，心率增快，舒張期縮短，在較短時間內(nèi)通過小動脈外周血流較少，因而心舒張期末，在主動脈存留的血流量增加導致舒張壓升高，使外周阻力增大，易引起出血。本組資料表明，血腫擴大組的舒張壓相對偏高，病情惡化增加。

病程：Kazui等[3]及周俊山[4]研究發(fā)現(xiàn)，血腫擴大常發(fā)生于24h以內(nèi)，6h以內(nèi)最多，24h后很少。本研究通過CT及臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病程越短的腦出血患者發(fā)生血腫擴大的機率較高，與上述過觀察結(jié)果是一致的。

血腫形態(tài)：血腫形態(tài)對繼續(xù)出血有一定影響，以不規(guī)則形最易發(fā)生血腫擴大。血腫不規(guī)則意味著多根血管活動出血[5]，圓形、橢圓形、腎形少見。密度不均使血腫周圍壓力差不均衡，易致血液繼續(xù)外滲，血腫擴大。體積大的出血，表明大的動脈受累更易發(fā)生繼續(xù)出血可能性。Sarr[6]的研究認為，血腫體積是腦出血預后不良的預測因素而血腫形態(tài)是與活動性出血有關(guān)的真相，本組資料與以上的觀察基本吻合。

部位：腦內(nèi)血腫擴大主要發(fā)生在丘腦、殼核，發(fā)生在皮層下者少見，本組資料血腫靠近中線，40例占60%，主要是該部位血腫易破入腦室或局部有更大的順應性相對增加了局部的壓力梯度，而更難以止血。本組資料表明，患者在丘腦，基底節(jié)區(qū)繼續(xù)出血多見，而腦葉繼續(xù)出血者發(fā)生率較低。

嘔吐：嘔吐頻繁腦出血易擴大與以下原因相關(guān)：①嘔吐反射性引起血壓急驟瞬時升高，造成破裂血管再出血。②嘔吐是由于顱內(nèi)壓增高所致，高顱壓可同時使血壓增高，導致出血，二者互相促進，形成惡性循環(huán)。凝血功能障礙：Fujii等[7]研究發(fā)現(xiàn)肝功能異常者及長期飲酒患者血腫擴大率大大增加。這可能與其肝功能損害導致凝血功能障礙有關(guān)。徐江濤[8]發(fā)現(xiàn)血腫擴大者纖維蛋白原水平，抗凝血酶Ⅲ、α2抗纖維蛋白酶活性及血小板技術(shù)顯著降低，顯著低于無血腫擴大者。

甘露醇的應用：甘露醇的降顱壓作用不僅單純地利尿，而且使組織水分吸入血液從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。甘露醇造成再出血的原因：使血腫外地腦組織脫水后，可是血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大。另一方面，由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液而發(fā)生短時間的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性出血，尤其是在6h內(nèi)血腫擴大達40%左右。

綜上所述，腦出血早期血腫擴大與多種因素有關(guān)，與患者本身血壓、出血部位、出血量、血腫形態(tài)、肝功能異常有關(guān)外，不恰當使用甘露醇可使血腫進一步擴大，本組資料中，血腫擴大組死亡占8%，無血腫擴大組1.5%，兩組有明顯的差異。特別是有血腫形態(tài)不規(guī)則、煩躁、嘔吐者要積極復查頭顱CT，觀察有無血腫，爭取最佳療效，挽救患者的生命。

[1] 諸曉凡,曲松淀,石鋒.高血壓腦出血繼續(xù)出血問題研究[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,1998,15(1):25-26.

[2] 陳娣,唐州本.腦出血血腫擴大與腎功能及血壓相關(guān)性的臨床研究[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2007,2(3):157-159.

[3] Kazui S,Naritom H,Yamamoto H,et al.Enlargemant of spontaneous intracerebral hemorrhage:incidence and time course[J].Stroke,1996,27(10):1783.

[4] 周俊山,張衛(wèi)東.腦出血急性期血腫擴大及相關(guān)因素的分析[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2004,17(1):48.

[5] 吳智平,蒲傳強.腦出血血腫擴大[J].國外醫(yī)學腦血管疾病分冊,2004,12(9):672-674.

[6] Sacco S,Marini C,Carolei A.Medical treatment of intracerebral hemorrhage[J].Neurological Sciences,2004,25(1):6-9.

[7] Fujii Y,Tanaka R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1994,80(1):51-57.

[8] 徐江濤.自發(fā)性腦出血血腫擴大的預測因素[J].國外醫(yī)學腦血管疾病分冊,1999,7(3):183.