楊路宗,陸黎,朱洪生

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針刺麻醉應(yīng)用于經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)療效觀察

楊路宗,陸黎,朱洪生

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科,上海 200032)

觀察電針在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)中應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果。60例行PKP患者,隨機(jī)分成電針組和對(duì)照組,每組30例。電針組在電針加局麻麻醉方法下進(jìn)行手術(shù);對(duì)照組僅在局麻下進(jìn)行手術(shù)。觀察兩組患者手術(shù)前與手術(shù)中MAP和HR的變化以及手術(shù)前、手術(shù)后4 h、手術(shù)后24 h的VAS評(píng)分差異。兩組患者手術(shù)后4 hVAS評(píng)分均比手術(shù)前明顯下降(＜0.01);電針組術(shù)后4 hVAS評(píng)分較對(duì)照組稍低,但無(wú)顯著性差異(＞0.05);電針組手術(shù)后24 hVAS評(píng)分比術(shù)后4 h有顯著性下降(＜0.05);對(duì)照組術(shù)后24 hVAS評(píng)分較術(shù)后4 h無(wú)明顯下降。電針組術(shù)后24 hVAS評(píng)分較對(duì)照組也有顯著性下降(＜0.01)。兩組手術(shù)中MAP均比手術(shù)前升高(＜0.05);電針組手術(shù)中和手術(shù)前HR無(wú)明顯變化;對(duì)照組手術(shù)中HR比手術(shù)前明顯升高(＜0.01)。電針加局部麻醉在PKP的圍術(shù)期有緩解疼痛,穩(wěn)定心率,提高手術(shù)耐受性的作用。

電針;針刺麻醉;穴,內(nèi)關(guān);穴,合谷;穴,夾脊;經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是老年骨質(zhì)疏松癥中常見(jiàn)的一種臨床并發(fā)癥,治療上除了系統(tǒng)的藥物治療以減輕骨質(zhì)疏松程度外,近年來(lái)我院開(kāi)展了經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(PKP)。該手術(shù)多數(shù)在局麻下進(jìn)行,但局麻作用局限,阻滯不完善,患者還是需要忍受一定的手術(shù)創(chuàng)傷痛苦。因此,我們采用在局麻基礎(chǔ)上加用電針刺激的麻醉方法下進(jìn)行PKP手術(shù),并觀察其手術(shù)中和手術(shù)后的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例骨質(zhì)疏松性胸、腰椎壓縮性骨折患者,符合行PKP要求?；颊唠S機(jī)分成電針組和對(duì)照組,每組30例。電針組中,男6例,女24例;年齡最小68歲,最大89歲,平均(78±9)歲。對(duì)照組中,男7例,女23例;年齡最小67歲,最大86歲,平均(77±8)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 入室準(zhǔn)備

患者進(jìn)入手術(shù)室后,輔助其采用相對(duì)舒適的俯臥位,建立基本監(jiān)護(hù)。

1.2.2 電針誘導(dǎo)

電針組患者,選取內(nèi)關(guān)、合谷、病變椎體及其上下3對(duì)夾脊穴行針刺,得氣后接上海醫(yī)用電子儀器廠生產(chǎn)的G9805-C型電針儀,頻率100 Hz,選連續(xù)波,強(qiáng)度以患者能耐受為主,誘導(dǎo)維持20 min。對(duì)照組不做電針。

1.2.3 麻醉維持

因?yàn)閵A脊穴位于手術(shù)部位,手術(shù)開(kāi)始后拔除相應(yīng)電針,內(nèi)關(guān)、合谷處電針頻率調(diào)整為2 Hz,持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。兩組手術(shù)開(kāi)始前,均由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位利多卡因局麻。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛程度的評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)估法(VAS),0分為無(wú)疼痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛; 7～10分為重度疼痛。對(duì)患者分別在術(shù)前、術(shù)后4 h、術(shù)后24 h進(jìn)行VAS評(píng)分。

分別記錄手術(shù)前和手術(shù)中(以穿刺針刺入皮膚及刺入椎體時(shí)為代表)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。記錄數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn);手術(shù)前后采用配對(duì)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

兩組患者手術(shù)后4 hVAS評(píng)分均比手術(shù)前明顯下降(＜0.01);電針組術(shù)后4 hVAS評(píng)分較對(duì)照組稍低,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05);電針組手術(shù)后24 hVAS評(píng)分比術(shù)后4 h有顯著性下降(＜0.05);對(duì)照組術(shù)后24 hVAS評(píng)分較術(shù)后4 h無(wú)明顯下降(＞0.05)。電針組術(shù)后24 hVAS評(píng)分較對(duì)照組也有顯著性下降(＜0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:組內(nèi)與手術(shù)前比較1)＜0.01;組內(nèi)與手術(shù)后4 h比較2)＜0.01;與對(duì)照組比較3)＜0.01

表2 兩組手術(shù)前和手術(shù)中MAP、HR比較 (±s)

注:組內(nèi)與手術(shù)前比較1)＜0.05,2)＜0.01

2.2 兩組手術(shù)前和手術(shù)中MAP、HR比較

兩組手術(shù)中刺入皮膚和刺入椎體時(shí)MAP均比手術(shù)前明顯升高(＜0.05);電針組手術(shù)中和手術(shù)前HR無(wú)明顯變化;對(duì)照組手術(shù)中刺入皮膚和刺入椎體時(shí)HR比手術(shù)前升高(＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

3 討論

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous Kyphopla- sty,PKP)是近些年治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的一種療效顯著的微創(chuàng)手術(shù),本研究中兩組患者手術(shù)后4 hVAS評(píng)分均比手術(shù)前明顯下降,說(shuō)明此項(xiàng)手術(shù)確實(shí)能明顯緩解患者的疼痛。PKP創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,絕大部分可以在局麻下進(jìn)行,而且局麻便于手術(shù)中醫(yī)患間的交流和配合,在椎弓根穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥灌注等關(guān)鍵步驟,醫(yī)生能夠得到患者及時(shí)、準(zhǔn)確的反饋,最大程度地保證手術(shù)的安全性。但局麻畢竟作用局限,阻滯不完善,患者還是需要忍受一定的手術(shù)創(chuàng)傷痛苦。由于椎體壓縮骨折本身所造成的疼痛以及由于骨折引發(fā)背肌筋膜炎性疼痛[1],使患者在手術(shù)前就飽受疼痛之苦,從手術(shù)前VAS評(píng)分看均達(dá)到了重度疼痛的程度;而手術(shù)后由于穿刺部位軟組織創(chuàng)傷及腰背部?jī)蓚?cè)肌肉痙攣都可引起疼痛,手術(shù)前的背肌筋膜炎性疼痛也不能立即緩解,因此局麻手術(shù)患者在手術(shù)后4 h及24 h均仍有輕到中度的疼痛。

本研究電針組在行PKP之前就對(duì)患者進(jìn)行針刺鎮(zhèn)痛治療,并且延續(xù)至手術(shù)的整個(gè)過(guò)程,很好地提高了患者對(duì)手術(shù)的耐受性。針灸是源自中醫(yī)學(xué)的一種傳統(tǒng)療法,它以經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù),利用針刺和艾灸等方法刺激人體特定的穴位,激發(fā)人體的經(jīng)氣,調(diào)整機(jī)體的機(jī)能,從而起到防治疾病的功效?！秲?nèi)經(jīng)》:“用針之類,在于調(diào)氣”,“用針之要,在于知調(diào)陰與陽(yáng)”。針刺正是通過(guò)穴位接受刺激和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)運(yùn)行氣血的功能,使人體在手術(shù)過(guò)程中始終保持臟腑經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)行通暢,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的效果。電針是在傳統(tǒng)針刺療法上發(fā)展起來(lái)的,也具有傳統(tǒng)針刺療法的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)電針能促使內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的產(chǎn)生,2 Hz的輸出波能刺激腦啡肽和b-內(nèi)啡肽的釋放,100 Hz的輸出波能刺激強(qiáng)啡肽的釋放,如果2 Hz和100 Hz兩種頻率交替產(chǎn)生(間隔3 s),則能促進(jìn)以上三種鎮(zhèn)痛物質(zhì)的共同釋放,從而起到較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果[2,3]。脊髓P物質(zhì)是傷害性傳入末梢釋放的一種興奮性遞質(zhì),它既可傳遞痛覺(jué)信息,又有鎮(zhèn)痛作用,不同頻率的電針可引起脊髓內(nèi)P物質(zhì)釋放的增多或減少,有利于鎮(zhèn)痛反應(yīng)的實(shí)現(xiàn)[4-6]。所以,考慮在常規(guī)局部麻醉方法下加用電針的方法減少患者手術(shù)中和手術(shù)后疼痛。

電針治療首要的問(wèn)題是基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)進(jìn)行選穴、配穴。內(nèi)關(guān)、合谷穴為臨床針刺鎮(zhèn)痛常用之穴。內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng),與手少陽(yáng)三焦經(jīng)相表里,別走少陽(yáng),通于任脈,會(huì)于陰維,向上聯(lián)系于心包,散絡(luò)于心系,主腹膜諸疾,具有寧心安神、寬胸利膈、舒肝理脾、降氣和胃、止痛等功效。內(nèi)關(guān)穴的功能及臨床應(yīng)用非常廣泛,除了是鎮(zhèn)痛效果最佳的穴位之一以外,在調(diào)節(jié)心血管功能穩(wěn)定方面有良好效果,善治心臟血脈諸疾,如冠心病、心律失常、高血壓等[7-9]。內(nèi)關(guān)穴的多種臨床功效與其雙向調(diào)節(jié)作用有關(guān),即內(nèi)關(guān)穴對(duì)機(jī)體不同的病理狀態(tài)起到兩種相反而有效的治療作用,使亢進(jìn)狀態(tài)向正常轉(zhuǎn)化或低下?tīng)顟B(tài)向正常狀態(tài)轉(zhuǎn)化。《靈樞·經(jīng)脈》:“手心主之別,名曰內(nèi)關(guān)。……實(shí)則心痛;虛則為頭強(qiáng)。取之兩筋間也。”起雙向調(diào)節(jié)作用的實(shí)質(zhì)是協(xié)調(diào)陰陽(yáng),使機(jī)體趨于“陰平陽(yáng)秘”。這種雙向調(diào)節(jié)作用在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于維持患者生命體征的平穩(wěn)很有利。術(shù)中針刺內(nèi)關(guān)穴,可以使患者心率、血壓等維持穩(wěn)定,從而改善患者的心功能狀態(tài);針刺內(nèi)關(guān)穴還可以改善心率變異性,良性調(diào)整植物神經(jīng)的均衡性[10],從而提高患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。電針組患者手術(shù)中心率較之手術(shù)前沒(méi)有明顯變化;對(duì)照組患者手術(shù)中心率比手術(shù)前明顯升高,說(shuō)明電針確實(shí)具有穩(wěn)定心率的作用。電針組血壓仍有小幅上升,可能與手術(shù)刺激引起血壓波動(dòng)較大,電針治療的調(diào)節(jié)作用有限有關(guān)。

合谷屬于肺經(jīng)原穴,手陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)肺,下膈,屬大腸,貫通胸腹,故合谷穴能通達(dá)陽(yáng)明原氣。人體試驗(yàn)表明針刺合谷穴鎮(zhèn)痛作用最佳[11]。內(nèi)關(guān)、合谷二穴均為得氣好和針感強(qiáng)的穴位,是體針麻醉中遠(yuǎn)道取穴的常用穴,可用于全身許多部位的手術(shù)。

華佗夾脊穴為經(jīng)外奇穴,位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間,通過(guò)督脈之別聯(lián)系兩者,具有調(diào)控二脈的樞紐作用,電針華佗夾脊穴有通經(jīng)絡(luò),調(diào)氣血的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓是痛信號(hào)傳入途徑中的第一級(jí)中樞,電針華佗夾脊穴在脊髓水平就直接抑制痛信號(hào)的傳遞,有研究觀察到電針對(duì)單脈沖電刺激和串脈沖電刺激誘發(fā)的脊髓反射放電均有顯著抑制效應(yīng),推測(cè)這種抑制作用也阻滯了傷害性信息向高位中樞的傳遞[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)電針夾脊穴可釋放內(nèi)源性阿片肽和5-HT[13],激活脊髓強(qiáng)啡肽能神經(jīng)元的活動(dòng),在脊髓水平對(duì)炎癥刺激和痛覺(jué)過(guò)敏進(jìn)行調(diào)制[14]。因此,電針夾脊穴對(duì)治療脊柱及其周?chē)浗M織疾病療效顯著。

本研究電針組中患者手術(shù)后4 hVAS評(píng)分較手術(shù)前明顯降低,主要是手術(shù)的功效,也有電針治療的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果;而手術(shù)后24 hVAS評(píng)分的進(jìn)一步降低,則很可能是電針治療的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效應(yīng)。由此可知,電針刺激相關(guān)穴位可產(chǎn)生良好的即時(shí)和遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效應(yīng),且維持時(shí)間長(zhǎng)。

因此,我們認(rèn)為在經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)中采用電針刺激內(nèi)關(guān)、合谷及華佗夾脊穴的方法可以穩(wěn)定患者的心腦血管狀態(tài),增強(qiáng)疼痛治療效果,從而提高患者對(duì)手術(shù)的耐受,加快疾病的康復(fù)。

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Observations on the Effect of Acupuncture Anesthesia in Percutaneous Kyphoplasty

-,,-.

,,200032,

To investigate the analgesic effect of acupuncture in percutaneous kyphoplasty (PKP).Sixty PKP patients were randomly allocated to electroacupuncture and control groups, 30 cases each. The electroacupuncture group underwent the surgery under electroacupuncture plus local anesthesia and the control group, under local anesthesia alone. MAP and HR were measured before and during the surgery and the VAS score was counted before and at 4 and 24 hrs after the surgery in the two groups. The results were compared.The VAS score was significantly lower at 4 hrs after than before the surgery in both groups (＜0.01). The VAS score was slightly lower at 4 hrs after the surgery in the electroacupuncture group than in the control group, but the difference was not significant (＞0.05). The VAS score was significantly lower at 24 hrs than at 4 hrs after the surgery in the electroacupuncture group (＜0.05). The VAS score was not significantly lower at 24 hrs than at 4 hrs after the surgery in the control group. The VAS score was significantly lower at 24 hrs after the surgery in the electroacupuncture group than in the control group (＜0.01). MAP was higher during the surgery than before in both groups (＜0.05). There was no significant HR difference between during and before the surgery in the electroacupuncture group. HR was significantly higher during the surgery than before in the control group (＜0.01).Electroacupuncture plus local anesthesia has the effects of relieving pain, stabilizing the heart rate and improving surgical tolerance during the perioperative period of PKP.

Electroacupuncture; Acupuncture anesthesia; Point, Neiguan (PC 6); Point, Hegu (LI 4); Point, Huatuojiaji (GB 30); Percutaneous kyphoplasty

R246.2

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.12.850

1005-0957(2011)12-0850-03

楊路宗(1977 - ),男,主治醫(yī)師

2011-07-30