魏 亮，李偉華，孫春亮，朱延朋

腹壁包塊是腹部外科常見的體征，多由于腫瘤、炎癥、畸形、外傷、囊樣變，甚至異物所致的局部腫大、增生、膨脹、粘連、移位而形成的團(tuán)塊。種類繁多，表現(xiàn)多樣，癥狀不一，對其診治措施亦迥然不同，臨床上易出現(xiàn)誤診、誤治。現(xiàn)將401醫(yī)院131例腹壁包塊患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)并分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2004～2009年在401醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除并經(jīng)病理檢查證實(shí)的腹壁包塊患者131例，對其進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析。其在男、女性及不同年齡段的分布見表1。

表1 131例腹壁包塊的分布情況

1.2 治療方法 所有腹壁包塊均經(jīng)手術(shù)切除，并行病理學(xué)檢查確定包塊性質(zhì)。

2 討 論

腹壁包塊一般由腹壁本身的病變引起，也可由轉(zhuǎn)移性腫瘤引起。腹壁本身良性病變主要有：脂肪瘤、皮膚乳頭狀瘤、痣、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、皮樣囊腫、皮脂囊腫、表皮樣囊腫、腱鞘或滑液囊腫、臍尿管囊腫、腹壁疝、子宮內(nèi)膜異位癥等。本組131例患者，腹壁良性腫瘤共98例，占全部患者的74.8%，其中韌帶樣瘤8例，占總數(shù)的6.1%；子宮內(nèi)膜異位癥13例，占總數(shù)的9.9%；臍尿管囊腫3例，占總例數(shù)的2.3%。腹壁惡性腫瘤多為繼發(fā)性，常見原發(fā)灶為：肝癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、胃癌。少數(shù)為原發(fā)灶，以肉瘤為主[1]。本文中惡性腫瘤共33例，占全部患者的25.2%，其中轉(zhuǎn)移癌16例，3例為肝癌轉(zhuǎn)移，7例結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，6例為胃癌轉(zhuǎn)移。

腹壁良性腫瘤的發(fā)病率較高，因此對其的研究更加具有實(shí)際意義。筆者對在臨床工作中遇到的較為典型的幾種包塊，作簡要的論述。第一、韌帶樣瘤。韌帶樣瘤的發(fā)病率占全身實(shí)體瘤的0.03%，在纖維組織實(shí)體瘤中占3.6%，發(fā)病率為百萬分之2～5，可發(fā)生在全身各處，但以腹壁最為常見[2]。本組8例中，女7例，占女性總數(shù)的12.1%；男1例；平均年齡35.4歲；8例均發(fā)生在腹壁，女性均為經(jīng)產(chǎn)婦。腫瘤直徑3～14 cm，平均6 cm。手術(shù)徹底切除是治療韌帶樣瘤最有效的手段。切緣距腫瘤2～3 cm，將受累肌肉、腱膜一并切除。本組隨訪1年，有3例復(fù)發(fā)，均在原切口復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者均再次手術(shù)切除。Nuyttens等[3]認(rèn)為，放療可作為該病的輔助治療，并能顯著提高手術(shù)的治愈率，減少復(fù)發(fā)，對于喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，放療不僅能有效控制腫瘤進(jìn)展，而且能使部分腫瘤完全或部分消退。第二、除韌帶樣瘤外，子宮內(nèi)膜異位癥也是育齡婦女的常見疾病。子宮內(nèi)膜異位癥多位于盆腔內(nèi)，腹壁切口內(nèi)膜異位癥較少見，但近年隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)病率亦有所增加。本組13例，發(fā)病率占女性的22.4%?；颊吣挲g25～39歲，平均34歲。13例均為經(jīng)產(chǎn)婦，且有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間最長手術(shù)后7年，最短6個(gè)月，平均31個(gè)月。臨床表現(xiàn)：8例表現(xiàn)為逐漸增大的腹壁切口腫塊；9例腫塊有與月經(jīng)相關(guān)的周期性脹痛、經(jīng)期腫塊增大、疼痛加重，經(jīng)期后腫塊縮小、疼痛減輕或消失；3例為無痛性腫塊。13例腫塊均為單發(fā)，直徑3～7 cm，在瘢痕處觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動(dòng)差，與周圍組織邊界不清。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥是由于術(shù)中醫(yī)原性播散造成的，手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口處，在該處種植引起子宮內(nèi)膜異位癥[4]。手術(shù)徹底切除病灶是治療切口內(nèi)異癥的最佳方法，可達(dá)到根治的目的。本組13例包塊均手術(shù)完整切除。術(shù)后隨訪1年，無一例復(fù)發(fā)。第三、在男性患者，發(fā)病率較低，但臨床上容易誤診的為臍尿管囊腫。臍尿管囊腫是膀胱的一種較少見畸形，是由于臍尿管的兩端閉鎖中間開放，管腔上皮分泌的黏液積聚而形成；位于腹部肌肉與腹膜之間，可發(fā)生臍尿管靠近臍的一段，但多發(fā)生在臍尿管靠近膀胱處，男性多見。本組3例均為男性，年齡23～31歲，平均26.3歲。因臍部包塊、持續(xù)流液就診。經(jīng)腹部彩超、腹部平片檢查后，行手術(shù)治療，于臍下、膀胱頂部結(jié)扎臍尿管并切除囊腫，術(shù)中避免打開腹膜。病理診斷為臍尿管囊腫合并感染。術(shù)后隨訪1年，無一例復(fù)發(fā)。

影像學(xué)在腹壁包塊的診斷中占有重要地位。對腹壁包塊而言，首選B型超聲檢查，不僅可對大多數(shù)病變作出篩選，而且患者經(jīng)濟(jì)能力也能承受。本組131例患者中121例術(shù)前行B超檢查。其中118例發(fā)現(xiàn)相應(yīng)占位病變，敏感性為97.5%；63例正確識(shí)別了包塊的起原器官或結(jié)構(gòu)，占52.1%。Barker等[5]對104例患者行B超檢查，其敏感性為99%，與本組相似；識(shí)別率為87%，明顯高于本組結(jié)果，而且他們的研究還表明B超在77%的患者對診斷有正確的提示作用。CT檢查，因其能明確包塊與周圍組織的關(guān)系，從而能更好地提示包塊的組織來原，得到臨床醫(yī)師的重視。本組有34例患者加做CT檢查，31例發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變，敏感性為91.2%；23例正確識(shí)別了包塊的起原器官或結(jié)構(gòu)，識(shí)別率為67.6%。與李柯等[6]報(bào)道結(jié)果基本一致。因此筆者認(rèn)為在以下情況可以加作CT檢查：①腹壁包塊較小或因患者肥胖不易觸及或觸及可疑腫塊，臨床診斷不明確；②可觸及腫塊，但需明確腫塊范圍與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的；③鑒別腫塊性質(zhì)，如腹壁腫塊與不典型血腫、膿腫及腹壁瘢痕等。只是在極少數(shù)患者經(jīng)上述檢查仍不能作出診斷才需要加作MRI、針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查或其它特檢。

腹壁腫塊的治療，外科手術(shù)占有重要地位。手術(shù)切除腹壁腫物，是治療腹壁腫物的常用方法。手術(shù)原則是：如果腫塊有完整的包膜，如：脂肪瘤、皮脂腺囊腫等則要將包膜完整剝除。如果懷疑腫塊為惡性，則應(yīng)在局部功能無毀損的前提下，切除腫瘤及其周圍可能受侵的組織，通常要求切緣距腫瘤邊緣至少2 cm以上，甚至切除整塊肌肉、肌群及受侵骨質(zhì)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切緣同術(shù)后復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，切緣陰性復(fù)發(fā)少，切緣陽性則復(fù)發(fā)高，且復(fù)發(fā)后惡性程度有所上升[7]。本組惡性腫瘤共33例，占總數(shù)的25.8%，惡性腫瘤全部采用手術(shù)切除，術(shù)后隨訪1年，共有7例復(fù)發(fā)，1例是低分化鱗狀細(xì)胞癌、1例是惡性間質(zhì)瘤、5例為轉(zhuǎn)移癌。

總之，腹壁包塊種類繁多，性質(zhì)各異，表現(xiàn)多樣，癥狀不一，缺乏規(guī)律性及特異性，術(shù)前診斷不明確，往往需要B超、CT及術(shù)中病理檢查聯(lián)合診斷。目前手術(shù)切除是其主要的治療方法。

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