王立欣，史茂偉，張 靜，白紅梅，柳 青

機(jī)械通氣是危重患者呼吸支持的主要手段，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator associated pneumonia，VAP） 是機(jī)械通氣（MV）的常見并發(fā)癥及主要的致死原因，如何合理應(yīng)用抗生素是VAP防治的首要問題。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥率越來越高，已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問題。為了解老年機(jī)械通氣患者下呼吸道病原菌的分布及其耐藥性的特點(diǎn)，本文回顧分析了筆者所在醫(yī)院32例住院老年VAP患者痰培養(yǎng)所得致病菌的分布及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以期為抗菌藥物的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2003-08～2010-08筆者所在醫(yī)院ICU病房32例高齡 VAP 患者；均為男性；年齡 82～96歲，平均（87±3）歲。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺炎發(fā)生在MV后48 h或脫機(jī)72 h內(nèi)；②MV期間出現(xiàn)發(fā)熱，且體溫＞38℃；③氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；⑤深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌；⑥X線胸片顯示新的滲出性病灶[1]。其中既往有慢阻肺30例，糖尿病5例，慢性腎衰2例，剔除惡性腫瘤患者。32例患者8例氣管插管，24例氣管切開，機(jī)械通氣時(shí)間為7～1 030 d。

1.2 方法 采用一次性無菌吸痰管，經(jīng)氣管插管從下呼吸道采集分泌物標(biāo)本，接種于培養(yǎng)基，用常規(guī)方法培養(yǎng)、分離、鑒定，采用紙片法對(duì)分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。常規(guī)機(jī)械通氣前3 d均留標(biāo)本送檢，以后送檢1～2次/周。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果 從32例VAP患者痰培養(yǎng)中共分離出致病菌49株，其中革蘭陰性桿菌占61.2%，革蘭陽性球菌占24.5%，真菌占 14.3%（表1）。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 左氧氟沙星對(duì)除金黃色葡萄球菌外的其它所有菌群敏感率最高，亞胺培南對(duì)除嗜麥芽窄食單胞菌外所有革蘭陰性桿菌敏感率最高，其次是頭孢吡肟，再次為替卡西林/克拉維酸和環(huán)丙沙星；頭孢噻肟/舒巴坦和氨芐西林的耐藥性很普遍；糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌具多重耐藥；萬古霉素對(duì)金黃色葡萄球菌、糞腸球菌敏感性最高（表2）。

表1 49株病原菌分類

3 討 論

本組分離的病原菌主要為革蘭陰性桿菌，占總數(shù)的58.7%，且多為耐藥菌，主要為不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌等，與林英翔等[2]報(bào)道的以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡塔莫拉桿菌感染為主不一致，原因可能為病原菌地域分布及其流行病學(xué)特征不同，而且存在著季節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生條件及常用抗生素種類等多方面的差異[3，4]。藥敏分析發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌耐藥率最高，占75.4%，以鮑曼不動(dòng)桿菌最多。不動(dòng)桿菌是近年來院內(nèi)感染出現(xiàn)率較快的細(xì)菌，成為肺部感染的主要病原體。其次為嗜麥芽窄食單胞菌和大腸桿菌，從表1、2可見主要幾種G-菌對(duì)抗生素的耐藥現(xiàn)狀，提示VAP耐藥率普遍增高，而且是多重耐藥。而對(duì)革蘭陰性桿菌敏感性較高的抗生素為亞胺培南和頭孢吡肟。本組資料中革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌和糞腸球菌，分別占10.2%和12.3%，其中1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），對(duì)絕大多數(shù)抗生素耐藥，僅對(duì)萬古霉素、亞胺培南敏感。此外，真菌感染也占有較大比例，達(dá)到15.2%，與抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。

表2 VAP細(xì)菌藥敏結(jié)果（株）

隨著機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，挽救了許多老年慢阻肺呼吸衰竭患者的生命。但隨之而來機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也逐漸增加。其氣管內(nèi)插管、氣管切開使上氣道黏膜受損；氣囊放氣致氣囊上分泌物吸入氣道造成感染；氣管插管易引起醫(yī)源性鼻竇炎，更易引起下氣道細(xì)菌的種植；吸痰等氣道管理操作使感染的機(jī)會(huì)增加。其他如H2受體阻滯劑和制酸劑的使用可使胃內(nèi)pH值升高，破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境，使腸道細(xì)菌移位；長期放留置鼻胃管可削減食管括約肌的功能，產(chǎn)生胃食管返流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨返流物進(jìn)入呼吸道等均是導(dǎo)致VAP的常見原因。

細(xì)菌耐藥性是一個(gè)全球性問題，國內(nèi)外報(bào)道均認(rèn)為，細(xì)菌耐藥率增加與抗生素使用有關(guān)。由于長期、聯(lián)合、廣譜應(yīng)用抗生素，細(xì)菌耐藥性明顯增加，尤其像不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等多重耐藥的條件致病菌，更加給治療及預(yù)后帶來重重困難。本組VAP患者中，多使用過≥3種抗菌藥物，所用抗菌藥物以三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類及碳青酶烯類為主，造成耐藥菌株的增加；因而應(yīng)盡早根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇有效抗生素，嚴(yán)格合理用藥，避免增加細(xì)菌耐藥性是至關(guān)重要的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).慢性阻塞型肺疾?。–OPD）診治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：453-460.

[2]林英翔，王 辰，杜小玲，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與肺功能的關(guān)系.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12：182-183.

[3]劉又寧，趙鐵梅.下呼吸道感染病原體組成、耐藥現(xiàn)狀及對(duì)策.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2003，23：281-283.

[4]蘇 欣，施 毅，宋 勇.社區(qū)獲得性肺炎病原體流行病學(xué)、耐藥性及診斷研究進(jìn)展.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2005，4：321-326.