董竹林

（天津市泰達(dá)醫(yī)院骨科，天津 300457）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢常見骨折，其中不穩(wěn)定骨折發(fā)生率較高[1]。傳統(tǒng)的手法復(fù)位，石膏、小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折很難做骨折段固定穩(wěn)定而易發(fā)生骨折端再移位，從而導(dǎo)致畸形愈合，引起腕關(guān)節(jié)功能障礙及其他嚴(yán)重并發(fā)癥；而基于AO技術(shù)的切開復(fù)位內(nèi)固定，常因粉碎性骨折、骨缺損及遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松無法達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定效果，且切開復(fù)位會大范圍破壞骨折端周圍血管網(wǎng)，并損傷骨膜及周圍組織不符合目前的BO原則[2,3]。天津市泰達(dá)醫(yī)院骨科自2002年至2009年采用外固定支架結(jié)合克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者24例，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部49例均來自天津市泰達(dá)醫(yī)院1998年至2009年因橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折住院治療的患者。其中1998年5月至2002年3月采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療的26例患者為對照組；2002年4月至2009年12月采用外固定支架結(jié)合克氏針治療的24例患者為治療組。對照組男17例，女13例，年齡15～76歲，平均（43.75±11.44）歲，左臂12例，右側(cè)14例。骨折按AO/ASIF分類：C1型11例，C2型7例，43C型8例。閉合骨折19例，開放骨折7例。治療組男13例，女11例，年齡17～66歲，平均（41.92±10.45）歲，左側(cè)12例，右側(cè)12例。骨折按AO/ASIF分類：C1型9例，C2型8例，43C型7例。閉合骨折17例，開放骨折7例。兩組性別、年齡、骨折類型等方面無顯著性差異，有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

治療組：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取側(cè)臥位或仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，充氣止血帶止血。開放性骨折先徹底清創(chuàng)。在C型臂X線機(jī)透視下牽引患肢并閉合手法復(fù)位，使橈骨掌傾角、尺偏角及軸向長度初步恢復(fù)。于第二掌骨橈背側(cè)避開伸指肌腱做長0.5～1cm小切口2個，與掌骨干約成40°，鉆孔后擰入2枚固定針，約距第二掌骨基底部1cm、3cm。于橈骨背側(cè)骨折端近側(cè)避開神經(jīng)肌腱做2個1cm切口，鈍性分離至骨膜，擰入2枚固定針。再次C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)尺偏角及掌傾角滿意，并盡可能最大限度地恢復(fù)橈骨長度。安裝可調(diào)式外固定支架，根據(jù)骨折整體復(fù)位要求調(diào)整支架力量和方向，滿意后旋緊螺母。如有碎骨塊無法通過手法牽引復(fù)位或安裝外固定架后復(fù)位不滿意者，可于透視下用克氏針調(diào)整骨折片位置，盡量使其得到矯正。如發(fā)現(xiàn)安裝外固定架后骨折塊復(fù)位不夠穩(wěn)定，可用克氏針經(jīng)皮固定。對照組：采用“T”形鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)給予抗炎、止血、補(bǔ)液、換藥治療。如老年患者為預(yù)防血栓形成，可于術(shù)后第2天起給予低分子肝素鈣抗凝治療。術(shù)后1d開始行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)和肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3周將術(shù)中尺偏屈腕位固定者改為中立位固定。術(shù)后第6～8周拍患肢正側(cè)位片，并根據(jù)骨折愈合狀況拆除克氏針及外固定支架并行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)中記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血。術(shù)后記錄傷口愈合時間、骨折愈合時間以及并發(fā)癥種類。

1.4 療效評估

采用Dienst腕關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[4]分為優(yōu)、良、中、差。骨折愈合情況根據(jù)X線片來評估。

1.5 術(shù)后隨訪

采用門診定期隨訪，全部患者均獲得隨訪，術(shù)后第3周、第6周、8周、12周、6～12每月復(fù)查雙前臂正側(cè)位X線片評估骨折愈合情況，并通過與健側(cè)對比判斷患肢有無短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較行卡方檢驗(yàn)或四個表的Fisher精確概率法，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較，四項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性差異，治療組均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及骨折愈合率比較

對照組17例（65.4%）腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)到優(yōu)良，治療組20（83.3%）例腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)到優(yōu)良，兩組之間有顯著性差異（P＜0.05），見表2。對照組經(jīng)隨訪有1例患者（3.8%）骨折未愈，后經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組經(jīng)隨訪有1例患者（3.8%）骨折未愈，后經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈。治療組1例（3.8%）患者愈合后有較明顯旋轉(zhuǎn)畸形，但未影響關(guān)節(jié)功能。對照組有9例（34.6%）患者術(shù)后有不同程度腕關(guān)節(jié)功能障礙，治療組4例（16.7%）患者有腕關(guān)節(jié)功能障礙，但程度均較輕。兩組患者腕關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率對照組高于治療組，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。對照組有14例（53.8%）患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，治療組5例（20.8%）出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。兩組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率對照組高于治療組，兩組間有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

3 討 論

距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折為橈骨遠(yuǎn)端骨折。橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的骨折，發(fā)生率約為全身骨折的17%，兒童及中老年高發(fā)。其中復(fù)雜不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折占了較大比例。不穩(wěn)定骨折的特點(diǎn)為[5]：①橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)粉碎，腕關(guān)節(jié)面移位＞2mm；②掌傾角向背側(cè)傾斜超過20°～25°；③橈骨短縮＞5mm；④復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定和基于AO理念的切開復(fù)位內(nèi)固定對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效均欠佳[6]。對于伴有腕關(guān)節(jié)損傷破壞的橈骨遠(yuǎn)端骨折，治療的總體原則是滿足橈骨解剖復(fù)位、盡量恢復(fù)橈骨長度、正常的尺偏角和掌傾角及關(guān)節(jié)面的完整性，以最大限度的減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。以往的臨床研究[7]發(fā)現(xiàn)解剖復(fù)位的程度可直接影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，關(guān)節(jié)面復(fù)位后移位＜1mm，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為11%，如≥1mm則可達(dá)91%；復(fù)位后橈骨短縮、橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)成角畸形、掌傾角異常均會損害腕關(guān)節(jié)功能。手法復(fù)位石膏外固定對無關(guān)節(jié)面損傷的簡單橈骨骨折療效尚可，但無法有效解決橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的短縮畸形及恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定有時因粉碎性骨折無足夠完整骨質(zhì)放置螺釘，故無法完成堅固內(nèi)固定導(dǎo)致術(shù)后骨折端移位；同時切開復(fù)位時對骨折端周圍血管網(wǎng)及組織損傷較大不符合BO原則；鋼板等內(nèi)固定材料還可摩擦肌腱引起肌腱損傷。

表2 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n，%）

外固定支架的設(shè)計原理是通過多方位的調(diào)節(jié)功能，對肌腱、韌帶產(chǎn)生立體牽拉效應(yīng)，從而使腕關(guān)節(jié)附近各種組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)原有的形態(tài)，并可隨著骨折愈合進(jìn)程，逐漸拆除支架組件以加大腕關(guān)節(jié)功能鍛煉時的活動范圍。外固定支架的主要優(yōu)點(diǎn)為：①符合BO原則，無需破壞骨折端周圍血管網(wǎng)、剝離骨膜、損傷軟組織即可達(dá)到治療目的；②固定堅實(shí)可靠；③外固定支架的螺釘不影響術(shù)后肌腱運(yùn)動并手指、指間關(guān)節(jié)術(shù)后數(shù)日即可進(jìn)行功能鍛煉；④由于擰入的螺釘在骨折段兩端，故對于粉碎性骨折得處理有一定的優(yōu)勢；⑤術(shù)后可根據(jù)X線所示骨折復(fù)位情況隨時調(diào)整支架方位及長度，骨折斷端可隨之加壓或撐開，更利于骨折端愈合；⑥外固定支架可于門診輕松拆除，避免了傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)需二次手術(shù)拆除鋼板、螺釘，減輕了患者痛苦；⑦外固定支架簡單易學(xué)，療效可靠，便于基層推廣。盡管外固定支架有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有不足之處，如其對掌背側(cè)骨片的分離移位無法有效糾正，且無法復(fù)位無韌帶、肌腱等軟組織附著的骨塊，無法有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的骨折塌陷。采用克氏針撬撥并固定外固定支架無法有效復(fù)位固定的骨塊，可有效達(dá)到骨折塊內(nèi)固定的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)內(nèi)精確復(fù)位，從而彌補(bǔ)外固定支架治療的不足。

從我們的臨床總結(jié)來看，外固定支架結(jié)合克氏針治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，減少傷口愈合時間及骨折愈合時間；術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為83.3%，較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定為高；術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及腕關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定為低，應(yīng)在臨床工作中推廣。

[1]HanelD P,JonesM D,Trumble TE.Wrist fractures[J].OrthopClin NorthAm,2002,33(1):35-57.

[2]BroosPL,Fourneau IA,StoffelenDV.Fracturesofthe distal radius.Current concepts for treatment[J].ActaOrthop Belg,2001,67(3):211-218.

[3]SakanoH,Koshino T,Takeuchi R,et al.Treatment of the unstable distal radius fracturewith external fixation and a hydroxyapatite spacer[J].JHand Surg [Am],2001,26(5): 923-930.

[4]DienstM,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Othop,1997(338):160-171.

[5]Cooney WP.Fractures of distal radius: A modern-based Classification[J].Orthop Clin North AM,1993,24(2): 211-216.

[6]Kapoor H,Agaiwal A,Dhaon BK.Displaced in fra-articular fractures ofdislal radius a canparative evaluation of results follow irigelosed reduction external fixationand open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2): 75-79.

[7]Edwards CC,Haraszti CJ,McGillivary GR,et al.Intra-articular distalradius fractures: arthroscopic assessmentof radiographically assisted reduction[J].J Hand Surg Am,2001,26(6): 1036-1041.