潘華山 匡楚龍 蔡云國 劉 明 楊 茹

1 四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川 都江堰 611830；2 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

閉孔疝：多層螺旋CT的應(yīng)用價值

潘華山1匡楚龍1蔡云國1劉 明1楊 茹2

1 四川省都江堰市人民醫(yī)院，四川 都江堰 611830；2 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

目的 探討閉孔疝的多層螺旋CT（mul ti-sl ice CT, MSCT）表現(xiàn)，以提高對該疾病的診斷水平。方法 回顧性分析2007年9月～2011年5月收治的經(jīng)手術(shù)證實的5例閉孔疝患者的MSCT和臨床表現(xiàn)，重點觀察閉孔疝發(fā)生的位置、密度、形態(tài)及繼發(fā)征象。結(jié)果 5例閉孔疝均為老年消瘦的女性患者，疝囊位于恥骨上支閉孔溝內(nèi)、閉孔外肌與恥骨肌之間或閉孔外肌上、中束之間的，疝內(nèi)容物均為小腸，呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度影和囊狀低密度影；同時5例患者均有腸梗阻的表現(xiàn)。結(jié)論 MSCT是確診閉孔疝的可靠方法，對消瘦的、原因不明的腸梗阻的老年女性患者，腹部、盆腔CT檢查應(yīng)作為一個常規(guī)檢查。

閉孔疝；體層攝影；X線計算機(jī)

閉孔疝僅占所有疝的0.05%-0.14%，占所有機(jī)械性腸梗阻的0.2-1.6%，但臨床癥狀和體征不典型，診斷極為困難[1、2]，發(fā)生絞窄和死亡的幾率較高[3、4]。及時準(zhǔn)確的診斷對挽救患者生命和提高預(yù)后有重要意義。本文回顧性分析、總結(jié)經(jīng)手術(shù)證實的閉孔疝病例的臨床和多排螺旋CT表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高對閉孔疝的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 對2007年9月-2011年5月經(jīng)手術(shù)證實的5例閉孔疝的病例進(jìn)行回顧性分析。統(tǒng)計分析各例閉孔疝患者的年齡、性別、體重指數(shù)、臨床表現(xiàn)與體征等，并觀察各例患者的多層螺旋CT表現(xiàn)。

1.2 檢查方法 使用美國GE Light speed 螺旋CT掃描機(jī)。掃描參數(shù)：140KV,380mA,層厚5mm，螺距1.75，圖像重建間隔5mm。每次掃描屏氣一次，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合平面以下。將容積掃描的數(shù)據(jù)傳至工作站，進(jìn)行多平面重組。

圖1-4 女性，89歲，圖1-4顯示小腸(短箭)逐漸變細(xì)，并疝入右側(cè)閉孔溝，右側(cè)閉孔溝擴(kuò)大。圖5-8 與圖1-4為同一患者，圖5-8顯示疝囊呈軟組織密度結(jié)節(jié)（短箭）經(jīng)由閉孔內(nèi)?。ㄩL箭）外側(cè)的閉孔溝逐漸疝入閉孔內(nèi)肌與閉孔外?。ù旨┲g。圖9 -11 疝囊（細(xì)箭）呈含液的囊狀影，位于閉孔外肌肌束之間（粗箭），部分突向恥骨肌內(nèi)側(cè)（燕尾箭）。 圖12 MPR顯示疝囊（短箭）呈“水滴狀”（短箭）,經(jīng)閉孔溝疝入閉孔外。

1.3 圖像分析 所有CT圖像均有2名有10年影像診斷工作經(jīng)驗的醫(yī)師在不知道患者臨床和實驗檢查資料的情況下閱片，意見不一致時通過協(xié)商達(dá)成一致。①觀察疝的位置、形態(tài)、密度和內(nèi)容物；②觀察有無腸梗阻的表現(xiàn)，腸腔積氣或積液并擴(kuò)張，以小腸增粗≥3cm、結(jié)腸≥6cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)出現(xiàn)以下征象時，提示為絞窄性腸梗阻：腸壁環(huán)形對稱性、腸壁分層現(xiàn)象；系膜增厚、腸系膜密度增高、腸系膜血管增粗或腹水、腹腔積氣或腸壁積氣等。

2 結(jié) 果

表1 5例閉孔疝患者的臨床資料

經(jīng)手術(shù)證實的5例閉孔疝患者均為老年消瘦的女性患者，平均年齡74.8歲（62-89）；身高體重指數(shù)15.4-16.7。2例既往有闌尾炎手術(shù)史，1例既往有腹腔鏡膽囊切除史。5例臨床上均表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣等腸梗阻表現(xiàn)，1例體格檢查Howship-Romberg 征陽性。手術(shù)證實4例閉孔疝位于右側(cè)，1例閉孔疝位于左側(cè)；5例疝內(nèi)容物為小腸，1例伴有右側(cè)輸卵管疝入；4例均行經(jīng)腹切口、疝內(nèi)容物回納、閉孔修補(bǔ)，1例術(shù)中見小腸壞死，并行部分小腸切除，未做閉孔修補(bǔ)術(shù)(表1)。

5例閉孔疝術(shù)前MSCT全部準(zhǔn)確診斷。MSCT表現(xiàn)①直接征象：閉孔溝增大，小腸逐漸變細(xì)向下疝入閉孔溝內(nèi)（圖1-4），疝囊位于閉孔內(nèi)肌與閉孔外肌之間（圖5-8）或閉孔外肌上、中束之間（圖9-12）、呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度影和囊狀低密度影，1例囊狀低密度影壁較厚，邊緣模糊，周圍脂肪間隙顯示不清，提示閉孔疝發(fā)生絞窄、腸壁血運障礙可能，術(shù)中見部分小腸壞死，行部分小腸切除。②繼發(fā)征象：所有病例均有不同程度腸梗阻表現(xiàn)，表現(xiàn)為小腸積氣、積液、擴(kuò)張；1例顯示腸系膜水腫。

3 討 論

腹腔內(nèi)臟器經(jīng)過髖骨閉孔管突出于股三角區(qū)者，稱閉孔疝。閉孔管是一纖維骨性管道，長2-3cm，向前、內(nèi)、下方斜行。管的上面是由恥骨上下面的閉孔溝所構(gòu)成，下面由盆腔肌膜與覆于閉孔內(nèi)肌上緣之閉孔膜二者連接所形成。閉孔膜是一纖維腱膜，其纖維呈不規(guī)則交叉排列，分外膜及內(nèi)膜，內(nèi)口(盆腔口)有腹膜及腹膜外組織覆蓋，外口開口于內(nèi)收長肌、股動脈與恥骨所形成的三角區(qū)。閉孔管內(nèi)有閉孔神經(jīng)及閉孔動靜脈通過達(dá)大腿內(nèi)側(cè)，故有疝脫出時，常有閉孔神經(jīng)受壓癥狀。

在Gray等的論述中[5]，將閉孔疝的形成分為3個階段：①閉孔處出現(xiàn)腹膜外脂肪。②出現(xiàn)淺的腹膜凹陷，并逐漸加深形成疝囊。③疝囊為內(nèi)容物所充滿。閉孔疝的疝內(nèi)容物主要是小腸嵌入閉孔管內(nèi)的可以是腸壁的一部分(r ichter氏疝)也可以是腸管全部，也可為膀胱、卵巢、輸卵管、闌尾、結(jié)腸以及meckel憩室等。

閉孔疝在腹部疝中相當(dāng)少見，隨著人口老年化的加劇，本病發(fā)病率有增加的趨勢。閉孔疝常發(fā)生于老年、消瘦的女性患者，本組資料中，5例閉孔疝患者平均年齡為74.8歲，身高體重指數(shù)均在18.5以下，且均為女性，與文獻(xiàn)報道相似。究其原因，可能與女性閉膜管較男性寬大、平直有關(guān)，在體弱消瘦者、閉孔內(nèi)口失去腹膜外脂肪組織的襯墊保護(hù)，覆蓋其上方的腹膜易凹陷而形成疝囊。而且，在老年患者，并發(fā)各種使腹內(nèi)壓增高的疾病如慢性阻塞性肺部疾病、長期咳嗽、便秘等疾病的概率較大，從而誘發(fā)閉孔疝的發(fā)生[6]。

閉孔為一狹小纖維性管道，周圍組織硬韌而彈性差，閉孔疝的疝內(nèi)容物絕大多數(shù)為小腸，且疝環(huán)小而無彈性，因此疝入的腸管易發(fā)生嵌頓，并在短期內(nèi)發(fā)生血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)腸絞窄、壞死。由于閉孔疝在臨床表現(xiàn)上沒有特異性，閉孔管位置深在，體格檢查常常不易發(fā)現(xiàn)，往往延誤診斷，因此，閉孔疝的死亡率較高[7、8]。Howship-Romberg征被認(rèn)為是一個有價值的體征，但僅在15%-30%的閉孔疝病例中有陽性體征發(fā)現(xiàn)[9]。而且，骨關(guān)節(jié)炎在老年人中相當(dāng)普遍，因此Howship-Romberg易被誤判為骨關(guān)節(jié)炎體征而忽視。本組資料，5例閉孔疝均有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣等腸梗阻表現(xiàn)。1例CT顯示疝囊邊緣模糊、周圍脂肪間隙顯示不清，腹腔內(nèi)腸系膜水腫、增厚，提示可能伴有閉孔疝絞窄，腸壁血運障礙，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分回腸壞死，行部分小腸切除。

平片在閉孔疝的診斷中價值有限。多數(shù)病例顯示平片顯示腸腔積氣、積液并擴(kuò)張等腸梗阻的x線表現(xiàn)，但不具有特異性，無法與其它原因所致腸梗阻鑒別。文獻(xiàn)報道一些病例在閉孔區(qū)顯示積氣有助于提示閉孔疝的診斷[7]。CT對閉孔疝有確診價值，準(zhǔn)確性幾乎達(dá)100%[10]。CT掃描范圍應(yīng)包括膈頂平面至恥骨聯(lián)合平面以下，這對于顯示腸道穿孔或其它腸梗阻的原因及鑒別診斷非常必要。MSCT具有的大范圍容積掃描和多方位重建功能，可以行矢狀面及冠狀面重建，多方位顯示疝的形態(tài)、大小、位置。MSCT薄層重建功能對顯示小的閉孔疝及絞窄性閉孔疝很有幫助。閱片時，應(yīng)注意雙側(cè)對比、仔細(xì)觀察，不能把注意力僅關(guān)注于腹腔內(nèi)腸道、器官的改變，而忽視盆壁和腹壁表現(xiàn)，以至于遺漏有價值的診斷信息。CT掃描時，在恥骨上支內(nèi)側(cè)可見逐漸變細(xì)的腸管，經(jīng)由恥骨上支閉孔溝疝出，病變呈軟組織密度結(jié)節(jié)，部分內(nèi)部可見液性密度；疝完全疝出閉孔管外口時，在恥骨肌深面與長收肌間及閉孔外肌上、下束間可見疝囊，因疝內(nèi)容不同，可呈含液的囊狀影或結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，本組5例疝內(nèi)容物均為小腸，1例伴有輸卵管。當(dāng)繼發(fā)腸梗阻時，可見腸腔積氣、積液、擴(kuò)張。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸壁水腫、增厚以及腸系膜的水腫，腹腔積液時，應(yīng)考慮腸壁血供障礙和絞窄性疝的可能，提示臨床應(yīng)立即手術(shù)，避免發(fā)生腸壞死等[11]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸穿孔的表現(xiàn)，則在腹腔內(nèi)、肝臟周圍可見游離氣體。由于本組資料所選病例均以腸梗阻、急腹癥行CT檢查，所以5例閉孔疝者僅行CT平掃。我們認(rèn)為，對于閉孔疝患者，CT平掃可以滿足診斷的需要。

總之，當(dāng)一個老年消瘦的女性患者以腸梗阻的表現(xiàn)就診時，臨床和影像科醫(yī)生應(yīng)想到有閉孔疝的可能，早期診斷對挽救患者生命和提高預(yù)后至關(guān)重要，CT檢查可作為一個可靠的檢查手段。

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Obturator Hernia: Value of Multi-slice CT Applications

PAN Hua-shan, KUANG Chu-long, CAI Yun-guo, et al.The People’s Hospital of Dujiangyan City,Dujiangyan Sichuan 611830,China

ObjectiveTo explore the value of multi-slice computed tomography in the preoperative diagnosis of obturator hernia and to enhance the understanding of obturator hernia.MethodsFive cases with obdurate hernia confirmed by surgery were retrospective analyzed, All cases were undergone the MSCT examination and the multi-planar reconstructions(MPR).The focus of analysis was laid in the location,morphology, density and secondary signs of the obturator hernia.R e s u l t Each of five patients with obturator hernia was emaciated eldly patients.The hernia sac located in the sulcusobturatorius or located between the pectineus and obturator externus muscles in four patients, between the superior and medial fasciculi of the obturator externus muscle in one patient.All contents were small intestine, presented as a low-density mass in the location or appeared as low density core with equaldensity circle.All of the patients have intestinal obstruction performance.ConclusionMSCT examination is an effective modality for obturator hernia, especially for elder and emaciated patients with intestine obstruction due to unknown reason.MSCT examination is helpful for the diagnosis of obturator hernia.

obturator hernia; tomography; x-ray computered

R656.2；R814.42

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.006

潘華山，男，影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)，主治醫(yī)師，主要研究方向為體部影像。

潘華山

2011-08-27