盛 映,陳 艷,陳海強(qiáng),潘教治

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染性疾病,患者由于肺部病理改變致支氣管和肺上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損,且治療時(shí)間長(zhǎng)、藥物副作用大,導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,易并發(fā)肺部感染[1],影響肺結(jié)核病人的治療和康復(fù)。為探討肺結(jié)核病人合并肺部感染細(xì)菌分布和耐藥情況,為該類病人治療提供參考,特收集近年來(lái)我院肺結(jié)核住院患者痰液培養(yǎng)陽(yáng)性的124株病原菌進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株 124株病原菌分離自2006年3月至2010年7月間我院肺結(jié)核病182份痰液標(biāo)本,剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株;藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌 ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922,購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.1.2 細(xì)菌分離培養(yǎng)所用培養(yǎng)基干粉由杭州天和公司提供,細(xì)菌鑒定用API試劑條和藥敏試劑由法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離和鑒定 細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]進(jìn)行,所有菌株經(jīng)細(xì)菌鑒定試劑條鑒定確認(rèn)。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 用法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的藥敏試劑檢測(cè),按CLSI規(guī)定操作并判斷結(jié)果[3]。

2 結(jié) 果

2.1 182例痰標(biāo)本檢出124株病原菌,標(biāo)本檢出率為68.1%。

2.2 124株病原菌分布 革蘭陰性桿菌95株,占76.6%,其中肺炎克雷伯菌36株、銅綠假單胞菌24株、大腸埃希菌14株;革蘭陽(yáng)性菌 11株,占8.9%;真菌18株(其中白假絲酵母菌11株),占14.5%。

2.3 主要革蘭陰性桿菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表1。

表1 主要革蘭陰性桿菌對(duì)16種抗菌藥物的耐藥率Tab.1 Th drug resistance of major gram-negative bacteria to 16 antibiotics

3 討 論

本組肺結(jié)核病人痰標(biāo)本合并感染病原菌檢出率為68.1%,與童云龍等報(bào)道接近[4],病原菌以革蘭陰性桿菌為主(95株,占76.6%),前3位是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌,這些細(xì)菌多定植在上呼吸道的條件致病菌,結(jié)核病患者免疫功能差,許多抗癆藥物為廣譜抗生素,長(zhǎng)期治療容易破壞上呼吸道的正常菌群,導(dǎo)致防御功能下降,是條件致病菌成為肺結(jié)核化療病人主要致病菌的重要誘因之一[5];革蘭陽(yáng)性球菌感染率低,僅占8.9%,這可能與利福平等抗癆藥物對(duì)葡萄球菌所產(chǎn)生的抗菌作用有關(guān);真菌的感染率為14.5%,主要為白假絲酵母菌,本組資料感染真菌多發(fā)生于:有嚴(yán)重慢性病(愛(ài)滋病等)、治療時(shí)間超過(guò)5年、病人年齡60歲以上、亞胺培南等高檔抗生素使用超過(guò)1周的病例,且有逐年增多現(xiàn)象,應(yīng)引起臨床的關(guān)注。

表1顯示,革蘭陰性桿菌對(duì)阿莫西林(包括加酶抑制劑)、第一代頭孢霉素、第二代頭孢霉素、復(fù)方新諾明表現(xiàn)為很高的耐藥率,耐藥率均＞85%,甚至全部耐藥,頭霉素類抗生素(頭孢西丁)對(duì)銅綠假單胞菌也全部耐藥,臨床治療不應(yīng)選用,經(jīng)驗(yàn)治療可選擇亞胺培南、三代和四代頭孢霉素、氨基糖苷類和環(huán)丙沙星等抗菌藥物;革蘭陰性桿菌的耐藥機(jī)理復(fù)雜,其中產(chǎn)ESBLs是肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的最常見(jiàn)機(jī)理[6],本組資料肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株分別占41.7%和42.9%,對(duì)第三代頭孢霉素頭孢噻肟的耐藥率達(dá)到50.0%以上,而頭孢他啶的耐藥率僅在22.8%-35.7%之間,但臨床選用頭孢他啶仍須十分謹(jǐn)慎,因產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌即使在體外藥敏試驗(yàn)中,對(duì)某些青霉素類、頭孢霉素或氨曲南敏感,在臨床治療中可表現(xiàn)為耐藥,所以一經(jīng)確認(rèn)為ESBLs菌株,無(wú)論體外藥敏結(jié)果如何,應(yīng)認(rèn)為對(duì)全部青霉素類、頭孢霉素或氨曲南耐藥[3],所以臨床分離的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌都應(yīng)做ESBLs篩選試驗(yàn);銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)理復(fù)雜[7],其對(duì)抗菌藥物耐藥率高,且有不斷增高的趨勢(shì),本組資料銅綠假單胞菌耐藥率總體上高于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,應(yīng)引起臨床高度重視。提高臨床標(biāo)本送檢培養(yǎng)率,對(duì)細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),合理選用抗生素,是確保臨床治療效果和延緩耐藥菌株產(chǎn)生的關(guān)鍵。

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