遲 蕾 劉 晶

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,100078)

脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的,以彌漫性肝細(xì)胞大皰性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征。本研究采取具有疏肝健脾活血功效的柴術(shù)消脂湯防治NAFLD,并用復(fù)方益肝靈、羅格列酮對(duì)照研究,觀察其療效,報(bào)道如下。

一般資料

選取2009年8月～2010年12月我院門診就診和體檢的患者92例,隨機(jī)分為治療組52例與對(duì)照組40例。男43例,女49例;年齡38～66歲,平均48±5.4歲。B超檢查:輕度脂肪肝48例,中、重度脂肪肝44例。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)及B超、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具有可比性。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):凡具備下列第1～5項(xiàng)和第6項(xiàng)或第7項(xiàng)任一項(xiàng)即可診斷:①無飲酒史或飲酒折合酒精量每周＜140 g,女性每周＜70 g。②除外病毒性肝炎、酒精性肝病、Wilson病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病。③除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外,可出現(xiàn)乏力、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。④可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分。⑤血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主。⑥有影像學(xué)診斷依據(jù):包括肝臟B超及CT。其中B超表現(xiàn)為:可見致密的點(diǎn)狀高回聲;肝腎回聲對(duì)比度加大;肝內(nèi)管腔結(jié)構(gòu)模糊不清;肝臟輕度或中度腫大。CT表現(xiàn)為:肝的密度普遍低于脾臟、腎臟和肝內(nèi)血管。⑦肝活體組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn):脅肋脹痛,心情抑郁不舒,乏力,納差,脘腹痞悶,便溏,舌淡紅或紫暗,或可見瘀點(diǎn)瘀斑,苔薄或膩,脈弦細(xì)或沉細(xì)。主癥:①肝區(qū)脹痛。②心情抑郁不舒。③舌不紅。次癥:①脘腹痞悶。②乏力。③納差。④便溏。辨證要求:在排除濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的基礎(chǔ)上,具備主癥①、③或②、③加次癥中任一項(xiàng)即屬本證。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)腹部B超檢查結(jié)果,具備以下3項(xiàng)腹部超聲異常發(fā)現(xiàn)中的任意2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可診斷為脂肪肝:①肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)(明亮肝),回聲強(qiáng)度高于腎臟。②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。

排除標(biāo)準(zhǔn):①酒精性肝病:大量飲酒(男性每日折含乙醇量＞20 g或每周乙醇攝入量＞140 g;女性每日折含乙醇量＞10 g或每周乙醇攝入量＞70 g)。②各種類型的肝炎如病毒性肝炎(丙肝、乙肝、其他)、藥物性肝炎及肝硬化者。③妊娠或哺乳期婦女。④Wilson病、全胃腸外營養(yǎng)和自身免疫性肝病。

治療方法

治療組以柴術(shù)消脂湯治療:柴胡10 g,枳殼10 g,陳皮10 g,澤瀉 10 g,香附10 g,赤芍、白芍各10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,丹參 15 g,山楂 20 g,三七粉 3 g(沖服),炙甘草6 g。氣虛者加黃芪、黨參;腹脹者加厚樸;肝區(qū)疼痛者,肝郁竄痛明顯者加川楝、元胡;血郁刺痛明顯者加片姜黃、絲瓜絡(luò);轉(zhuǎn)氨酶升高者加金錢草、生大黃、茵陳。

對(duì)照組用復(fù)方益肝靈、二甲雙胍治療。復(fù)方益肝靈每次4片,每日3次;二甲雙胍每次 0.25 g,每日3次。每組連用3個(gè)月。

肝功能和血脂測定方法:清晨空腹采靜脈血4 ml,2 h內(nèi)離心分離血清,采用Olympus公司生化分析儀,測定丙氨酸氨轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。另觀察兩組患者血、尿、便常規(guī)、心電圖及腎臟功能等。

治療結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn):痊愈:臨床主要癥狀消失,B超脂肪肝轉(zhuǎn)為正常,血脂、肝功能正常;顯效:臨床主要癥狀基本消失,B超脂肪肝好轉(zhuǎn),肝功能、血脂明顯下降到治療前的2/3;有效:臨床癥狀改善,B超脂肪肝好轉(zhuǎn),肝功能、血脂下降到治療前的1/3;無效:臨床癥狀未見消失,B超脂肪肝無變化,肝功能、血脂無改善。

結(jié)果:治療組痊愈16例,占 30.8%;顯效20例,占38.5%;有效 10例,占 19.2%;無效 6例,占 11.5%;總有效率為88.5%。對(duì)照組痊愈8例,占20.0%;顯效9例,占 22.5%;有效 14例,占 35.0%;無效 9 例,占22.5%;總有效率為77.5%。兩組比較,總有效率差異有顯著性意義(P＜0.05)。

血清轉(zhuǎn)氨酶、血脂水平變化:兩組患者的血清轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST及GGT較治療前均明顯下降(P＜0.05),具體見表1。治療組患者的血清TG、TC、LDL-C水平均有明顯下降,HDL-C水平明顯升高(P＜0.05),而對(duì)照組患者血脂改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),具體見表 1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況

不良反應(yīng):兩組患者服藥期間均無不良反應(yīng)。對(duì)血、尿、便常規(guī)、心電圖及腎功能均無不良影響。

討論

NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,但Day等[1]提出了著名的“二次打擊”學(xué)說已被廣泛接受,根據(jù)其學(xué)說認(rèn)為胰島素抵抗、氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化等因素在NAFLD的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。而二甲雙胍是胰島素增敏劑之一,它可以通過提高胰島素受體酪氨酸激酶活性,減少肝糖產(chǎn)生,顯著增加肝臟胰島素敏感性[2]。另外,二甲雙胍還能改善患者的脂代謝,降低TG、TC和LDL水平,升高HDL,因此目前臨床上有不少專家學(xué)者采用二甲雙胍治療NAFLD。我們對(duì)照組也選用了胰島素增敏劑二甲雙胍及具有保肝作用的復(fù)方益肝靈。

NAFLD臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),可歸屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“積聚”、“痞滿”、“肥氣”等范疇。此病病程較長,纏綿日久?；颊呙恳蝻嬍巢还?jié)、過食肥甘厚味、情志不調(diào)或勞逸失度等原因損傷肝脾,導(dǎo)致肝膽疏泄失職,脾胃運(yùn)化失健,水谷不能化生精微,反停而為水濕,聚而生痰濁,痰濕阻絡(luò),血行不暢,積而為瘀,痰瘀互結(jié)于肝,阻滯肝脈;脾虛、肝郁互為因果,形成惡性循環(huán),久而久之,痰濕、瘀血互結(jié)于肝,肝臟腫大,故形成脂肪肝?；谥靖胃斡羝⑻摗鉁龅牟C(jī)要點(diǎn),我們采用疏肝健脾活血法治療脂肪肝,使脾健濕祛,肝疏氣順,血活絡(luò)通,則肝臟多余脂肪祛除,癥狀緩解。我們選用柴胡、白術(shù)疏肝健脾為君藥;枳殼、陳皮、赤芍、白芍、茯苓、丹參、山楂等理氣活血、淡滲利濕為臣藥。方中柴胡、枳殼、香附、白芍疏肝理氣;茯苓、陳皮、白術(shù)、澤瀉健脾化濕降脂;丹參、三七粉、赤芍養(yǎng)血疏肝、活血化瘀;山楂入血分能活血,也能健脾消食。諸藥合用,共奏疏肝健脾活血之效,則肝氣得疏,脾得健運(yùn),氣滯、痰濁、血瘀漸除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,丹參可以清除氧自由基,并對(duì)肝損害有保護(hù)及促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用[3];澤瀉降低血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白的作用非常顯著[4];山楂也具有降低血脂、防血管粥樣硬化及清除肝內(nèi)堆積的甘油三酯,從而保護(hù)肝臟[5]。

本研究表明,具有疏肝健脾活血功效的柴術(shù)消脂湯治療脂肪肝,不僅能明顯改善癥狀,降低肝功能、血脂,且療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示本法治療脂肪肝療效確切,值得臨床推廣使用。

[1]James 0,Day C.Non-alcoholic steatohepatitis:another diseasep.Lancet,1999,353(9165):1634.

[2]Lin HZ,Yang SQ,Chuckaree C,et al.Metformin reverses fatty liver disease in obese,leptin-deficient mice.Nat Med,2000,6:998.

[3]許真衛(wèi).丹參的藥理作用與臨床應(yīng)用.現(xiàn)代中醫(yī)藥,2008,4:66-71.

[4]黃珍,劉詠松.澤瀉降血脂藥理作用及物質(zhì)基礎(chǔ)研究進(jìn)展.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,5(9):55-56.

[5]桌斌,譚泳怡.山楂的藥理作用研究.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,3(5):18-19.