樊遠(yuǎn)志,龔利,嚴(yán)雋陶,房敏,吳耀持

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針刺推拿配合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

樊遠(yuǎn)志1,龔利2,嚴(yán)雋陶2,房敏2,吳耀持1

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

觀察和評(píng)價(jià)針刺推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,并對(duì)患者股四頭肌表面肌電進(jìn)行分析。將80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組采用針刺推拿配合康復(fù)訓(xùn)練治療,對(duì)照組采用布洛芬緩釋膠囊配合康復(fù)訓(xùn)練治療,對(duì)兩組治療前后疼痛量表、療效評(píng)定以及表面肌電進(jìn)行評(píng)估。兩組治療后疼痛程度均明顯減低,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組療效評(píng)定顯著改善,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組患者治療后股四頭肌表面肌電中位頻率和平均頻率改善程度有明顯差異(＜0.05)。針刺推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎近期療效優(yōu)于口服布洛芬緩釋膠囊,并可改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者股四頭肌疲勞程度。

針刺;推拿;骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié);康復(fù)訓(xùn)練

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)骨及軟骨的變性和骨質(zhì)增生改變?yōu)橹鞯耐诵行约膊?。在美?guó)50歲以上人群中,KOA發(fā)病率僅次于缺血性心臟病居第二位;在我國(guó)60歲以上人群中,KOA發(fā)病率高達(dá)78.5%[1]。因此,它是一個(gè)重要的世界性衛(wèi)生問(wèn)題,且目前尚無(wú)消除疾病根源的防治措施[2,3]。為深入研究針灸推拿對(duì)人體骨骼肌功能的康復(fù)作用,作者采用針刺推拿配合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎40例,并與采用口服布洛芬緩釋膠囊治療40例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者均為2005年2月至2008年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組中男5例,女35例;年齡最小50歲,最大65歲,平均(62±5)歲;病程最短3年,最長(zhǎng)20年,平均(9.25±3.78)年。對(duì)照組中男4例,女36例;年齡最小50歲,最大65歲,平均(64±3)歲;病程最短3年,最長(zhǎng)20年,平均(8.39±2.63)年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)膝OA臨床標(biāo)準(zhǔn);②年齡45～65歲;③雙側(cè)患膝;④近階段未接受過(guò)其他治療4星期;⑤自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①膝部有外傷和手術(shù)史者;②膝部有腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等疾患者;③嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、糖尿病及精神疾病者;④有藥物過(guò)敏史者。

1.4 剔出標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn);②因不可預(yù)料的原因需要中斷治療;③嚴(yán)重不良反應(yīng);④不能堅(jiān)持治療者;⑤病情持續(xù)惡化者;⑥中途提出退出臨床研究者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取膝眼、鶴頂、犢鼻、血海、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交穴。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針針刺,施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法,每穴運(yùn)針1 min,得氣后留針20 min。

2.1.2 推拿治療

患者先取仰臥位,醫(yī)者站于患側(cè),用?法施于患側(cè)股前、內(nèi)、外側(cè)肌群,按揉法施于患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍,重點(diǎn)在伏兔、梁丘、犢鼻、膝關(guān)、膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、阿是穴。然后患者取俯臥位,?法施于腘窩部肌群,按揉法施于委中、委陽(yáng)、陽(yáng)谷、陰谷、合陽(yáng)、承山。手法治療中配合膝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和治療性對(duì)抗運(yùn)動(dòng)。最后揉、拿髕骨,擦法施于患膝周圍,以透熱為度。?法操作頻率120～140次/min,每次治療20 min[4],20 d為1個(gè)療程。

2.1.3 康復(fù)訓(xùn)練

患者取仰臥位,①伸直膝關(guān)節(jié),膝下方墊1個(gè)枕頭,收緊前群肌使膝下壓,從小的壓力開(kāi)始,逐漸使壓力達(dá)到最大,保持10 s,然后減輕,放松5～10 s,每組做15～20次;②伸直膝關(guān)節(jié),做直腿抬高運(yùn)動(dòng),30°～50°,每次做20個(gè),休息10 s,每組做3次;③交替屈曲下肢,足跟著床盡量?jī)?nèi)收,每組做30次;④雙下肢抬起離開(kāi)床面,交替屈曲、伸直,如同踩自行車,每組做5～10次。每天進(jìn)行3組練習(xí)(約10～15 min),20 d為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

口服布洛芬緩釋膠囊(中美史克公司生產(chǎn)),每次0.3 g,每天2次。此外,進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,操作同治療組。

兩組患者在治療期間均囑盡量避免負(fù)重及深蹲動(dòng)作,同時(shí)停用與治療本病有關(guān)的中、西藥物。全部患者均在治療1個(gè)療程后分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.3 觀察指標(biāo)

治療前后讓患者自己對(duì)其疼痛、療效評(píng)定進(jìn)行自測(cè),同時(shí)治療前后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)兩種角速度條件下的表面肌電測(cè)試。治療者對(duì)患者評(píng)估情況不知情,患者評(píng)估由在讀研究生專人負(fù)責(zé)。疼痛評(píng)分采用11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法[5],以無(wú)痛的0依次增強(qiáng)到最劇烈疼痛10的11個(gè)點(diǎn)來(lái)描述疼痛程度,分值越高疼痛程度越重?；颊吒鶕?jù)自己的疼痛程度在相應(yīng)的分值處劃“√”。治療前后應(yīng)用Biodex system3型等速測(cè)試儀(Biodex公司,美國(guó))分別以60°/s、180°/s角速度模式進(jìn)行踢腿運(yùn)動(dòng),同時(shí)應(yīng)用Noraxon系統(tǒng)進(jìn)行表面肌電圖測(cè)試。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]和上海市衛(wèi)生局《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[7]有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的療效標(biāo)準(zhǔn)。

治愈 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失,活動(dòng)功能恢復(fù)正常,實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

好轉(zhuǎn) 關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕,活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。

未愈 關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無(wú)變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分比較

治療組治療前后疼痛評(píng)分分別為(5.70±1.27)和(3.21±1.39),對(duì)照組分別為(5.52±0.32)和(3.26±0.61),兩組治療后疼痛評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示兩組均能有效降低疼痛評(píng)分。

3.3.2 兩組患者臨床療效比較

兩組治療前后量表評(píng)分,兩組患者治療后疼痛評(píng)分(=1.37,＞0.05)、療效評(píng)定(c2=0.125,＞0.05)均顯著降低,表明針刺推拿配合康復(fù)訓(xùn)練和口服布洛芬緩釋膠囊配合康復(fù)訓(xùn)練兩種干預(yù)手段均能有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能,兩組效果基本相同(表1、2)。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后股四頭肌表面肌電比較

由表2可見(jiàn),兩組治療前股四頭肌MF和MPF比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＞0.05)。在以60°/s和180°/s為角速度的勻速模式下,對(duì)照組治療后股四頭肌MF和MPF與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.05)。治療組治療后股四頭肌MF和MPF與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.05)。

表2 兩組治療前后股四頭肌表面肌電比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.4 不良反應(yīng)

試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)針刺推拿和藥物治療對(duì)患者正常生理狀態(tài)指標(biāo)(如意識(shí)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、呼吸、脈搏、心率等)產(chǎn)生不良影響,兩組均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

4 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示,膝骨關(guān)節(jié)炎在老年人中的發(fā)病率明顯升高[8,9],與機(jī)體衰老有密切關(guān)系,其中骨骼肌肉系統(tǒng)的改變可以促使OA的發(fā)生及發(fā)展。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“痿證”范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為該證屬于肝腎虧損,筋骨失榮,夾雜風(fēng)寒濕邪入侵而致氣滯血瘀,筋脈失和,關(guān)節(jié)痹阻,發(fā)為骨痹。肝腎陰精內(nèi)虧,腎氣不足,骨髓精血化源不足,骨失所養(yǎng),而致骨弱膝軟無(wú)力,不能久立,久站發(fā)為痿證。因此,“痹”“痿”同治也是本次研究的出發(fā)點(diǎn)。

前期試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)[10],患者股四頭肌肌力較治療前明顯提高,說(shuō)明中醫(yī)針灸推拿配合康復(fù)訓(xùn)練可以改善股四頭肌肌力和做功。而患者骨骼肌耐力和疲勞程度是否改善則需通過(guò)表面肌電測(cè)試加以驗(yàn)證。表面肌電測(cè)試可以記錄人體骨骼肌纖維在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的生物電變化情況,目前臨床常將其用于疲勞的評(píng)定。試驗(yàn)研究表明,以頻域中的中位頻率、平均頻率指標(biāo)變化反應(yīng)肌肉疲勞的特異性優(yōu)于其它指標(biāo)[11],且平均頻率在反映肌肉活動(dòng)狀態(tài)和功能狀態(tài)方面的敏感性應(yīng)優(yōu)于中位頻率[12],故本次研究將該指標(biāo)作為最終觀察指標(biāo)。前期試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),年齡大于60歲無(wú)膝骨關(guān)節(jié)炎老年人,等速測(cè)試發(fā)現(xiàn)股四頭肌中位頻率、平均頻率分別是60°/s為(0.57±11.24)、(0.66±16.34),180°/s為(0.48±6.07)、(0.55±7.40),明顯優(yōu)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者,說(shuō)明膝骨關(guān)節(jié)炎患者下肢肌群抗疲勞程度低于正常老年人。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示,治療組患者股四頭肌中位頻率、平均頻率治療前后無(wú)明顯變化,對(duì)照組治療后呈下降趨勢(shì),說(shuō)明針刺推拿配合功能訓(xùn)練不僅可以提高下肢肌群肌力和暴發(fā)力,而且可以提高肌群耐力,緩解肌肉的疲勞性。

本次研究通過(guò)等速運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),在慢速和快速兩種模式檢測(cè)肌群疲勞程度,可能存在以下優(yōu)點(diǎn),①等速運(yùn)動(dòng)為測(cè)試提供了基線一致的平臺(tái);②慢速和快速角運(yùn)動(dòng)模擬了人體運(yùn)動(dòng)的兩種基本形式;③可以對(duì)人體骨骼肌的“慢肌”和“快肌”纖維進(jìn)行初步評(píng)定。目前對(duì)表面肌電測(cè)試還存在一定不確定性,受到其它因素的影響,如運(yùn)動(dòng)模式、電極放置、脂肪組織、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)等,所以本次試驗(yàn)為今后臨床試驗(yàn)提供了一些理論依據(jù)和思路。

因此,通過(guò)此次臨床試驗(yàn),可以證實(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎患者普遍存在股四頭肌抗疲勞程度下降的表現(xiàn),針刺推拿配合康復(fù)訓(xùn)練具有提高股四頭肌肌群功能的生物學(xué)效應(yīng),同時(shí)肌群耐力的增強(qiáng),有利于維持髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善伸膝功能,減少運(yùn)動(dòng)損傷,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)整體功能的恢復(fù)。同樣,對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察以及肌群抗疲勞程度的檢測(cè),本次試驗(yàn)研究并未得知,還有待進(jìn)一步研究探索。

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Observations on the Efficacy of Acupuncture and Massotherapy plus Rehabilitation Training in Treating Knee Osteoarthritis

-1,1,-2,2,-1.

1.’,200233,; 2.,2000437,

To investigate and evaluate the clinical efficacy of acupuncture and massotherapy in treating knee osteoarthritis and analyze the surface electromyogram of quadriceps femoris in the patients.Eighty patients with knee osteoarthritis were randomly allocated to treatment and control groups, 40 cases each. The treatment group received acupuncture and massotherapy plus rehabilitation training and the control group was given Fenbid and rehabilitation training. The therapeutic effects were evaluated using a pain scale and surface electromyogram in the two groups after treatment.The pain was not obviously relieved (＞0.05) and marked therapeutic effects were not produced (＞0.05) in the treatment and control groups after treatment. There were statistically significant post-treatment differences in improvements in median frequency and mean power frequency on the surface electromyogram of quadriceps femoris between the treatment and control groups (＜0.05).Acupuncture and massotherapy has a better short-term effect than oral Fenbid in treating knee osteoarthritis and can reduce quadriceps femoris fatigue in the patients.

Acupuncture; Massotherapy; Osteoarthritis, knee joint; Rehabilitation training

1005-0957(2011)01-0030-03

R246.2

A

2010-06-28

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.01.030

上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(T0302-A17);上海市科委“科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃”項(xiàng)目(08411961100)

樊遠(yuǎn)志(1980 - ),男,主治醫(yī)師,博士

龔利(1969 - ),男,副主任醫(yī)師