徐更華

(浙江省上虞市中醫(yī)院內(nèi)科，浙江 紹興 312300)

急性腦梗死是老年人最常見(jiàn)的致死、致殘性疾病之一。目前由于醫(yī)療條件和多種因素的限制，能夠在有效治療時(shí)間窗3 h內(nèi)接受溶栓治療的急性腦梗死患者仍是少數(shù)，尤其在基層醫(yī)院，大多數(shù)患者錯(cuò)過(guò)了溶栓復(fù)流的最佳時(shí)機(jī)，因此如何處理發(fā)病6 h至7 d內(nèi)的急性腦梗死患者以及如何選藥是臨床面臨的問(wèn)題。我科近年來(lái)聯(lián)合使用奧扎格雷鈉注射液與納洛酮注射液搶救腦梗死昏迷患者，觀察發(fā)現(xiàn)其促醒時(shí)間和臨床療效比較確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2010年12月我院神經(jīng)內(nèi)科、急診科收治的腦梗死急性期患者144例，診斷均符合2008年全國(guó)第八次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診為腦梗死，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)7 d，排除顱內(nèi)出血和占位性病變以及嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。144例患者中，男84例，女60例;年齡50～78歲;伴高血壓病88例，冠狀動(dòng)脈性心臟病36例，糖尿病20例?；颊呔庾R(shí)喪失，處于昏迷狀態(tài)，根據(jù)其是否有條件反射分為淺、中、深3種程度，其中淺昏迷84例，中度昏迷36例，深度昏迷24例。根據(jù)用藥不同將患者隨機(jī)均分為3組，各組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度方面差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

3組患者均給予脫水、控制血壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、保護(hù)腦細(xì)胞等常規(guī)治療。對(duì)照A組加用奧扎格雷鈉注射液(長(zhǎng)春豪邦藥業(yè)有限公司，規(guī)格為80 mg∶100 mL)80 mg靜脈滴注，每日1次;對(duì)照B組經(jīng)確診后立即靜脈注射鹽酸納洛酮注射液(北京四環(huán)制藥有限公司)0.4 mg，之后予納洛酮4～8 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次;觀察組經(jīng)確診后立即靜脈注射鹽酸納洛酮注射液0.4 mg，之后予納洛酮4～8 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，同時(shí)予奧扎格雷鈉注射液80 mg靜脈滴注，均為每日1次，直至患者清醒。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定

觀察患者恢復(fù)清醒時(shí)間、療效、不良反應(yīng)。根據(jù)病情發(fā)展進(jìn)程判斷療效，8 h內(nèi)意識(shí)恢復(fù)清醒為顯效，8～24 h意識(shí)恢復(fù)清醒為有效，24 h以上意識(shí)未恢復(fù)清醒為無(wú)效。以前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn)，觀察組患者恢復(fù)清醒時(shí)間明顯短于對(duì)照A組(t=2.66，P＜0.05)和對(duì)照 B 組(t=2.18，P＜0.05)，總有效率也明顯高于對(duì)照 A 組(χ2=6.75，P＜0.01)和對(duì)照 B 組(χ2=5.04，P＜0.05)。治療過(guò)程中，患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表1 3組患者恢復(fù)清醒時(shí)間和臨床療效比較

3 討論

腦梗死是指各種原因使腦血管阻塞所致的一系列缺血性腦病理生理改變，局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，能否使血管再通并阻止阻塞加重，將直接影響患者的臨床預(yù)后?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[1]，活血化瘀、通經(jīng)止痛藥物治療急性腦梗死昏迷患者，具有明顯改善腦組織血液循環(huán)，增加腦血流量，降低血管阻力，防止血小板聚集以及去纖、溶栓、調(diào)血脂的作用。奧扎格雷鈉為血栓素合成酶抑制劑，能抑制血栓素A2(TXA2)的生成，降低血栓素 B2(TXB2)水平，使 6-酮 -前列腺素 F1α(6-keto-PGF1α)/TXB2升高，故具有抗血小板聚集、血栓擴(kuò)展和擴(kuò)張血管的作用，能增加腦血流量[2]，臨床療效顯著且安全，為治療急性腦梗死的理想藥物。

發(fā)生急性腦血管疾病時(shí)，由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，腦垂體前葉可釋放大量的β-內(nèi)啡肽。β-內(nèi)啡肽是一種強(qiáng)烈的阿片受體激動(dòng)劑，與受體結(jié)合后可抑制中樞和周圍神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以及神經(jīng)元電生理活性，從而加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂;并且具有直接的細(xì)胞毒性，對(duì)神經(jīng)感覺(jué)傳入和運(yùn)動(dòng)傳出通道有抑制作用，可導(dǎo)致腦缺血，使腦水腫進(jìn)行性加重甚至昏迷[3]。納洛酮具有很強(qiáng)的催醒作用，能迅速透過(guò)血腦屏障，與阿片類物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)受體，逆轉(zhuǎn)阿片類物質(zhì)所致意識(shí)障礙[4]。莊偉端等[5]報(bào)道，應(yīng)用納洛酮治療急性腦血管病昏迷3～10 d后，血漿β-內(nèi)啡肽水平明顯降低，患者逐漸由昏迷轉(zhuǎn)為蘇醒，且用藥越早、效果越好。劉雨前[6]報(bào)道，用納洛酮治療腦梗死患者46例，有效率為87%，與對(duì)照組比較差異有顯著性。以上觀察表明，納洛酮對(duì)腦梗死有明顯的療效，能迅速改善患者的神經(jīng)功能。目前認(rèn)為，腦梗死過(guò)程中內(nèi)源性嗎啡類物質(zhì)的釋放和積聚，可進(jìn)一步降低腦梗死周圍缺血陰影區(qū)的腦血流，抑制該區(qū)的神經(jīng)元沖動(dòng)，加速缺血腦組織向壞死發(fā)展。納洛酮是通過(guò)受體非特異的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗對(duì)所有內(nèi)源性阿片肽受體起拮抗作用，故對(duì)腦細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用。納洛酮還具有高脂溶性，能通過(guò)血腦屏障競(jìng)爭(zhēng)性阻斷內(nèi)源性阿片肽對(duì)神經(jīng)功能的損害作用，降低腦組織缺血-再灌注損傷后過(guò)氧化物等自由基的產(chǎn)生，減少小膠質(zhì)細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)的釋放，改善神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，逆轉(zhuǎn)鈣離子、興奮性氨基酸水平升高等對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害作用，并可能增加內(nèi)源性腦保護(hù)因子的活性而達(dá)到神經(jīng)保護(hù)的作用。

本觀察結(jié)果表明，對(duì)于急性腦梗死昏迷患者，奧扎格雷鈉注射液與鹽酸納洛酮注射液聯(lián)合使用的效果顯著，催醒快，使用方便，且無(wú)毒副作用。因此，在急診搶救急性腦梗死昏迷患者時(shí)，早期、足量、持續(xù)聯(lián)合使用奧扎格雷鈉注射液與納洛酮值得臨床推廣。

[1]張明柱，李春亮，鄭海軍，等.克林澳聯(lián)用丹參酮對(duì)腦梗死血流變、血脂的影響及療效評(píng)價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(8):965-966.

[2]李文華，劉一爾，伍 龍.奧扎格雷鈉治療缺血性腦卒中40例療效觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(12):932.

[3]沈華明.β-內(nèi)啡肽與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，1998，15(5):239-241.

[4]徐叔云.臨床藥理學(xué)(下)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1988:71.

[5]莊偉端，許端敏.急性腦血管病昏迷病人血漿β-內(nèi)啡肽動(dòng)態(tài)變化及納洛酮的治療作用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2003，23(7):455-456.

[6]劉雨前.鹽酸納洛酮治療重癥腦梗塞的療效觀察[J].實(shí)用神經(jīng)病雜志，2005，8(2):67.