王曉梅，邊 杰，楊俊武，張健飛，隋鴻錦，劉鐵利

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116027； 2.大連醫(yī)科大學(xué) 解剖學(xué)教研室，遼寧 大連 116044；3.大連醫(yī)科大學(xué) 影像系，遼寧 大連 116044)

腸梗阻作為外科常見(jiàn)的急腹癥，其原因多種多樣。因此對(duì)梗阻部位、原因、嚴(yán)重程度及病變良惡性的及時(shí)診斷有重要的臨床意義。以往對(duì)腸梗阻的檢查主要依靠X線腹部平片[1]。但X線腹部平片檢出率低，且不能做出病因診斷，價(jià)值有限[2]，隨著多層螺旋CT(Multi-slice computed tomography,MSCT)的發(fā)展，其強(qiáng)大的后處理功能能更好的顯示移行點(diǎn)和腸缺血，在顯示梗阻腸管與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系方面亦具有很強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)[3-6]。本研究通過(guò)對(duì)16例腸梗阻患者的MSCT常規(guī)橫斷軸位圖像和聯(lián)合后處理圖像的對(duì)比分析，旨在探討MSCT在腸梗阻診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般材料

收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2006年1月～2010年11月臨床擬診斷的腸梗阻16例。其中，男性7例，女性9例，年齡25～86歲，平均68.1歲。主要癥狀：腹痛、腹脹、嘔吐，排氣排便量減少或停止。既往手術(shù)史2例(胃癌1例，闌尾炎1例)，房顫病史2例。所有患者均經(jīng)過(guò)手術(shù)、結(jié)腸鏡病理證實(shí)或臨床明確診斷。

1.2 CT掃描方法

使用Siemens Sensation16層螺旋CT。

平掃：14例胃腸減壓前仰臥位一次屏氣膈頂至恥骨聯(lián)合容積掃描，準(zhǔn)直器：16 mm×1.5 mm，電壓：120 Kv，電流：160 mAs，pitch值：0.6，rotate time 0.5 s；2例不完全腸梗阻行腸道清潔準(zhǔn)備，檢查前肌注654-2 20 mg， 肛門(mén)注氣掃描，準(zhǔn)直器：16 mm×0.75 mm，電壓：120 kv，電流：160 mAs，pitch值：0.6，rotate time 0.5 s。掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合。

增強(qiáng)掃描：13例患者行增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑，優(yōu)維顯300 mgI/mL(Ultravist300)，高壓注射器肘靜脈團(tuán)注,速度3 mL/s，用量1.5 mL/kg體重。掃描參數(shù)同平掃。三期(動(dòng)脈、靜脈、延遲)增強(qiáng)掃描。動(dòng)脈期：Bolus智能跟蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，Trigger值：80 hu，延遲5 s；靜脈期：延遲60 s掃描；延遲期：延遲120 s。

圖像重建：選擇準(zhǔn)直器：16 mm×0.75 mm掃描時(shí)重建層厚1 mm，間隔0.5 mm；選擇準(zhǔn)直器：16 mm×1.5 mm掃描時(shí)重建層厚2 mm，間隔1 mm。Kernel值B30f。

1.3 圖像后處理

將重建圖像傳至西門(mén)子Syngo 3D及inspase 軟件進(jìn)行圖像后處理。應(yīng)用重組方法：多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)、容積再現(xiàn)(volume erendering technology,VRT)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、仿真內(nèi)鏡(virtual endoscopy,VE)和曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)等。

1.4 機(jī)械性腸梗阻判斷方法

完全性腸梗阻：近端腸管顯著擴(kuò)張含有氣、液，移行區(qū)腸管完全塌陷(移行非常突然和明顯)梗阻遠(yuǎn)端腸管含少量或不含氣、液；不完全腸梗阻：近端腸管輕度擴(kuò)張積液積氣，伴邊界不清的移行帶，遠(yuǎn)端腸管部分塌陷[7]。

2 結(jié) 果

本組16例患者經(jīng)CT掃描診斷明確。其中，機(jī)械性腸梗阻12例，血運(yùn)性腸梗阻4例。完全性腸梗阻9例，不完全腸梗阻7例。16例患者全部獲得橫斷位圖像及任意角度的MPR圖像,2例患者得到了腸系膜上動(dòng)脈主干及分支MIP圖像,2例患者得到了腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈主干及屬支的MIP圖像。2例患者經(jīng)腸道準(zhǔn)備得到了結(jié)腸的CTVE圖像。

CT檢查均有腸梗阻征象：腸管呈階段性或普遍性擴(kuò)張，積液、積氣，液氣平面。

12例機(jī)械性腸梗阻中：1例粘連帶卡壓小腸梗阻，腸壁未增厚(圖1a、1b)；8例為首診結(jié)、直腸癌伴發(fā)腸梗阻，其中升結(jié)腸癌1例，肝曲癌1例伴發(fā)升結(jié)腸破裂，降結(jié)腸癌1例，乙狀結(jié)腸癌2例，直腸癌3例；患者均有局限性腸壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，7例增強(qiáng)后腸壁輕度～中度強(qiáng)化，近端腸管明顯擴(kuò)張積氣積液(圖2、3)。1例為胃癌術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移累及乙狀結(jié)腸，表現(xiàn)為腸壁的不規(guī)則增厚，腸壁外可見(jiàn)軟組織腫塊影(圖4)。1例為克羅恩病(圖5a、5b)。1例為植物糞石性小腸梗阻(圖6a、6b)。

4例血運(yùn)性腸梗阻中：2例腸系膜上動(dòng)脈栓塞(臨床均有房顫病史)，表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈主干內(nèi)的充盈缺損(圖7)；2例門(mén)靜脈血栓形成，患者表現(xiàn)為門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈主干內(nèi)充盈缺損，腸壁的普遍增厚，腸壁內(nèi)可見(jiàn)水腫帶(圖8)。

圖1 粘連帶卡壓小腸完全腸梗阻

圖2 肝曲癌伴發(fā)完全腸梗阻，箭頭所示為腫瘤部位

圖3 乙狀結(jié)腸癌伴發(fā)完全腸梗阻

圖4 胃癌術(shù)后，盆腔種植轉(zhuǎn)移，乙狀結(jié)腸壁的不規(guī)則增厚，腸壁外可見(jiàn)軟組織腫塊影，箭頭所示

圖5 克羅恩腸壁

圖6 小腸植物糞石性機(jī)械性小腸梗阻，箭頭所示

圖7 腸系膜上動(dòng)脈栓塞，箭頭所示

圖8 腸系膜上靜脈血栓形成，白箭頭所示，小腸壁增厚，水腫，管腔積液，黑箭頭所示

3 討 論

腸梗阻病因眾多且復(fù)雜，腸粘連、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、疝、炎性病變、血管性病變及膽石、糞石阻塞等均可引起腸道梗阻，診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，腹部平片是最常用的檢查方法，但對(duì)腸梗阻的檢出率僅為50%～65%，對(duì)梗阻病因的判斷幫助也不大[3]。CT明顯提高了對(duì)腸梗阻的診斷能力，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性和特異性均在90%以上[7]。

3.1 MSCT的技術(shù)優(yōu)勢(shì)

首先，MSCT時(shí)間分辨力高，實(shí)現(xiàn)了全腹部動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期薄層快速掃描，有利于克服急診患者屏氣難而導(dǎo)致的呼吸動(dòng)度偽影；其次，MSCT層厚薄，可常規(guī)行亞毫米掃描，大大提高了圖像的空間分辨力，大范圍薄層連續(xù)圖像有利于腸管、系膜的連續(xù)追蹤；再者，薄層圖像減少了容積效應(yīng)，提高了密度分辨力，圖像細(xì)微解剖顯示更好；此外，強(qiáng)大的圖像后處理功能，包括MIP、MPR等的應(yīng)用有利于顯示腸管和腸系膜血管的全貌[8]。一些研究肯定了MSCT后處理在腸梗阻診斷中的價(jià)值[3-5]。本組資料進(jìn)一步表明，對(duì)臨床懷疑有腸梗阻的患者應(yīng)首選MSCT檢查，可以明確梗阻病因。機(jī)械性腸梗阻可以明確梗阻部位、梗阻程度，同時(shí)可以觀察腸系膜血管情況，為及時(shí)手術(shù)提供依據(jù)，減少腸壞死的發(fā)生。對(duì)于血運(yùn)障礙性腸梗阻可以顯示腸系膜動(dòng)脈、靜脈的主干及多級(jí)分支，從而明確診斷。

3.2 圖像后處理技術(shù)的應(yīng)用

圖像后處理主要包括MIP、MPR、CPR、VRT、VE等技術(shù)。對(duì)于完全性腸梗阻、腸內(nèi)容物較多的患者M(jìn)PR格外優(yōu)勢(shì)，因?yàn)檫@樣患者臨床癥狀重，無(wú)法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，VRT、VE難以發(fā)揮作用。MPR可以任意切面圖像重組，可以多方位多角度觀察移行區(qū)，是對(duì)橫斷位圖像有利的補(bǔ)充，且其重組操作簡(jiǎn)單，容易掌握；同時(shí)MPR顯示腸壁的剖面，有利于評(píng)價(jià)腸壁的病變。研究顯示，橫斷位及MPR圖像的聯(lián)合應(yīng)用，提高了對(duì)梗阻點(diǎn)的顯示[5,6]。當(dāng)需要觀察腸系膜上動(dòng)脈分支及上靜脈屬支時(shí)，首選MIP，尤其是薄層MIP。薄層MIP的優(yōu)勢(shì)：首先末梢小分支及小屬支管徑較細(xì)，對(duì)比劑濃度低，尤其是屬支,薄層MIP可以清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈的3～4級(jí)分支并且顯示其供應(yīng)的腸管，這樣觀察快捷而全面。而依靠CT值顯著差別的三維重組的VRT技術(shù)對(duì)對(duì)比劑濃度低的小血管顯示不佳，尤其是靜脈系統(tǒng)，若VRT要顯示清晰靜脈，就只能靠增加對(duì)比劑的引入總量、加大對(duì)比劑的濃度及流速，其結(jié)果是增加患者的腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)比劑腎病的發(fā)病率增加，而薄層MIP可以不依賴增加對(duì)比劑總量就能清晰顯示靜脈屬支及細(xì)小動(dòng)脈。因此作者建議要多使用 MIP、MPR方法。VE只適用于能進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備的不完全性腸梗阻患者，并且也只能觀察結(jié)腸內(nèi)病變。對(duì)于完全性腸梗阻不能耐受腸道清潔準(zhǔn)備或者小腸病變的患者，不適用。

MSCT對(duì)腸梗阻的診斷在橫斷位圖像上增加多方位圖像重組，增加了新的信息，對(duì)梗阻部位、梗阻性質(zhì)、梗阻范圍及腸系膜血管的病變?cè)\斷提供了可靠的依據(jù)，直觀地顯示了擴(kuò)張的腸管及腸壁，為臨床醫(yī)師及時(shí)診斷、治療提供了巨大的幫助，可以作為臨床診斷的首選檢查方法。

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