張延鈞，田嘉欣，鄭 鑫

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

雙管喉罩是在經(jīng)典喉罩的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的第三代喉罩，因其喉罩置入時操作方法簡單、對呼吸道損傷小，目前已被廣泛應(yīng)用于麻醉及急救復(fù)蘇期間的氣道維持，以便進行人工機械通氣。雙管喉罩突出的特點是除了具有經(jīng)典喉罩保持氣道通暢功能外，還增加了消化道引流裝置使反流誤吸及胃腸脹氣的發(fā)生幾率大為降低。據(jù)Brain[1]統(tǒng)計，雙管喉罩反流發(fā)生率在2/10000，同氣管插管無異。在臨床使用的過程中，喉罩置入時人們普遍采用“盲探”法，即不借助于任何器械，而是按著操作程序憑經(jīng)驗將喉罩置入預(yù)定部位。由于盲探法置入時無法觀察到喉及聲門的結(jié)構(gòu)，喉罩置入時其首次置入成功率不超過80%，因此，置入時常需要重復(fù)置入以及調(diào)整喉罩的位置才能使喉罩的通氣孔準確對準聲門。但反復(fù)置入或調(diào)整喉罩的位置常常會增加喉罩置入時對患者咽喉部造成不必要損傷的機會，使患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉部疼痛。在實際工作中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的喉罩置入法要求喉罩置入前應(yīng)將氣囊內(nèi)氣體排空，此時喉罩的結(jié)構(gòu)與咽喉的結(jié)構(gòu)相差較大，而將雙管喉罩充氣后其結(jié)構(gòu)與咽喉部解剖吻合。因此，將喉罩預(yù)充氣體后再置入可增加喉罩與咽部解剖吻合程度，有可能提高喉罩置入的首次成功率。為驗證這一假設(shè)，本研究應(yīng)用喉罩氣囊預(yù)充氣法與常規(guī)喉罩置入法進行比較，以便確定喉罩氣囊預(yù)充氣法的臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2010年8月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院需要在全身麻醉下實施擇期手術(shù)的患者60例，其中男32例，女28例，年齡20～50歲，患者身體狀態(tài)均為ASA-1級。隨機將患者分為預(yù)充氣組(A組)和常規(guī)組(B組)，每組30例。

1.2 方 法

患者術(shù)前禁食12 h，禁水8 h，入室開放外周靜脈通路，靜注長托寧0.5 mg,監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度后，進行靜脈麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼0.2 mg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，患者意識消失后經(jīng)面罩加壓給氧通氣，待患者下頜松弛后置入喉罩。A組患者在喉罩置入時采用正中入路，將喉罩套囊內(nèi)的氣體抽空后再注入10 mL空氣，并將喉罩與患者咽喉接觸各部分表面均勻涂抹石蠟油，以利于潤滑及減少副損傷?；颊呷フ硌雠P位，輕輕推頭使患者處于頭后仰、口張開體位，張口度<4.5 cm可用左手拇指及食指幫助張口，再以左手拇指置入患者口中并提起下頜，右手采用執(zhí)筆式握住喉罩柄，沿口腔內(nèi)硬腭、軟腭、懸雍垂、咽后壁形成的弧度緩緩?fù)七M直到有明顯的落空感并出現(xiàn)阻力后，連接呼吸管路，此時將氣囊充入20 mL氣體，判斷喉罩對位準確后，妥善固定。B組患者在喉罩置入時采用與A組患者相同方法，但在喉罩置入前將氣囊內(nèi)氣體完全抽空，喉罩置入后將氣囊充入30 mL氣體。判斷喉罩對位后連接呼吸管路。

喉罩置入成功標志：(1)雙側(cè)胸廓起伏對稱；(2)喉罩呼吸管路出口呼氣相可見水蒸汽，手動通氣阻力<20 cmH2O；(3)聽診雙肺呼吸音清晰、對稱; (4)PETCO2值在25～35 mmHg; (5)設(shè)定潮氣量與呼出潮氣量的差值小于設(shè)定潮氣量的5%; (6)通氣過程無氣體從口腔溢出。置入成功之后行機械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)VT=8 mL/kg,RR=12次/min，術(shù)中應(yīng)用全憑靜脈方法維持麻醉深度，即：丙泊酚6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.3 μg/(kg·h)。手術(shù)結(jié)束前5 min停用靜脈藥物，患者完全清醒、對指令能做出正確反應(yīng)后吸除口腔內(nèi)分泌物，拔除喉罩。術(shù)后8 h進行隨訪。

1.3 監(jiān)測項目

記錄兩種方法建立氣道時間(s)、首次置入成功率(%)、圍術(shù)期血流動力學(xué)變化情況,即麻醉前基礎(chǔ)值(T1)及建立氣道后1 min(T2)，拔管后1 min(T3)對應(yīng)時刻平均動脈壓、心率，記錄麻醉蘇醒期躁動、反流例數(shù)，術(shù)后8 h隨訪有無相關(guān)并發(fā)癥，包括咽痛、聲嘶、胃腸脹氣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者均在喉罩通氣情況下完成手術(shù)，無病例需改為氣管插管通氣。兩組建立氣道過程中血流動力學(xué)變化差異無顯著性意義。見表1。首次置入成功率A組為92%，B組為78%，兩組比較差異有顯著性意義，P<0.05；建立氣道時間A組為(35±3)s、B組為(34±4)s，差異無顯著性意義。見表2。

并發(fā)癥情況：麻醉蘇醒期躁動A組1例，B組2例，兩組均無反流。術(shù)后隨訪A組咽痛4例，B組咽痛8例，兩組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。兩組均無聲音嘶啞、胃腸脹氣發(fā)生。

表1 血流動力學(xué)變化

Tab 1 Hemodynamic change

表1 血流動力學(xué)變化

指標T1T2T3HR(次/min)A組77.3±383.2±584.6±2B組78.6±581.6±382.7±6MAP (mmHg) A組83.4±681.7±885.5±9B組87.1±782.5±184.9±4

組內(nèi)與組間比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)

表2 建立氣道時間、首次置入成功率

3 討 論

喉罩是20世紀80年代出現(xiàn)的新型氣道通氣裝置，其優(yōu)點和臨床應(yīng)用價值已得到人們的認可，但有關(guān)喉罩置入時氣囊的狀態(tài)尚有很多爭議。喉罩發(fā)明者Brain 推薦方法是置入時氣囊內(nèi)氣體應(yīng)完全抽凈,但目前很多文獻報道認為傳統(tǒng)做法易導(dǎo)致喉罩體發(fā)生折疊，增加置入難度，故目前多數(shù)研究主張應(yīng)抽取罩體內(nèi)大部分氣體，保留5～10 mL容積，可減少罩面皺折，插入時不易打折，膨脹的氣囊還可以減少口腔軟組織受傷，且罩體易于一次到位[2]。Wakeling[3]等的研究表明完全充氣與抽氣完全后喉罩一次置入成功率無差別，且前者術(shù)后咽痛發(fā)生率低?；谏鲜龅难芯拷Y(jié)果，作者認為雙管喉罩置入時可預(yù)充氣體，理由是雙管喉罩有固定的曲度，一般充氣30 mL后與口腔解剖多能吻合，臨床觀察舌體位置是喉罩到位的影響因素，舌后墜喉罩不易到位，喉罩置入預(yù)充氣體較傳統(tǒng)方法能更好與口腔解剖吻合，可有效減少舌后墜發(fā)生，提高首次成功率。而傳統(tǒng)方法難免多次操作，加之動作不輕柔，術(shù)后咽痛發(fā)生率也不可避免增加。

本研究結(jié)果顯示，采取氣囊充氣10 mL與套囊完全抽氣喉罩置入方法對比，其首次置入成功率A組患者明顯高于B組患者，而且術(shù)后兩組咽痛發(fā)生率B組患者明顯高于A組患者。說明在雙管喉罩置入時將氣囊內(nèi)預(yù)充10 mL氣體較完全抽空更有利于喉罩的置入，并可減少由于喉罩置入對患者咽喉部造成的副損傷。由于病例數(shù)限制，部分指標差異不具有顯著性意義，有待進一步研究。此外，本研究僅采用10 mL預(yù)充氣體，該容量是否是最佳預(yù)充量尚無法做出結(jié)論，還有待于在后續(xù)工作中進一步探討。

參考文獻：

[1] Brain AI,Britnacombe JR,Berry AM,et al.Reflex during position pressure ventilation via the Laryngeal mask airway[J].Br J Anesth,2001,74(2):489-490.

[2] 盧寒冬，林成新.喉罩盲探徒手置入方法臨床應(yīng)用及并發(fā)癥[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2010,3:501-503.

[3] Wakeling HG,batler PG,Baxter PJ.The laryngeal mask airway: a comparison between two insertion techniques [J].Anesth Analg，2000,85(3):687-690.