管艷 嵇富海

隨著社會發(fā)展，老年人口日益增多，越來越多的老年患者需要進行手術和麻醉。老年患者圍術期心臟病的發(fā)病風險較年輕人高，減少此風險的最有效途徑就是避免圍術期血流動力學的劇烈波動,維持圍術期心肌氧耗和氧供之間的平衡[1]。七氟醚、丙泊酚均已用于全身麻醉誘導，但在誘導過程中對老年人循環(huán)功能的影響如何研究尚少,因此,本研究擬探討七氟醚吸入或丙泊酚靶控輸注對老年病人全麻誘導期間循環(huán)功能的影響，為臨床老年人麻醉誘導方案選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇65歲及以上、ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行腹部和骨科等手術需行全身麻醉的老年患者60例。無心、肺、肝、腎等嚴重疾患及凝血功能異常。隨機分為兩組：七氟醚組（Sev組，n=30），采用七氟醚吸入誘導；丙泊酚組（Pro組，n=30），采用丙泊酚靶控輸注誘導。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導 所有患者常規(guī)術前禁食6～8h，術前30min給予魯米那0.1g、阿托品0.5mg肌注。入室后開放上肢靜脈通路，接監(jiān)護儀監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓（MAP）、心率（HR），采用阻抗法BioZ ICG監(jiān)測儀連心輸出量（CO），接BIS監(jiān)測儀麻醉深度（BIS）。放置BIS監(jiān)測儀電極前用75%乙醇將皮膚盡量脫脂，降低電極-皮膚阻抗，以確保BIS測定的質(zhì)量，保持環(huán)境的安靜和減少不必要的搬動病人。

Sev組患者先用面罩吸純氧6L/min去氮3min，使SpO2達98%以上，把呼吸回路上的面罩放在病人面前，保持密閉，讓患者做深呼吸，然后吸入6L/min氧氣+8%七氟醚，經(jīng)麻醉機及七氟醚專用揮發(fā)器吸入，患者BIS值降至40～50后靜注芬太尼3μg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg并維持患者BIS值在40～50，肌松后經(jīng)口行氣管內(nèi)插管，接麻醉機輔助呼吸，繼續(xù)吸入七氟醚維持患者BIS值在40～50。

Pro組病人先用面罩吸純氧6L/min去氮3min，使SpO2達98%以上，把呼吸回路上的面罩放在病人面前，保持密閉，讓患者做深呼吸，靶控輸注異丙酚，異丙酚采用Marsh的藥代動力學參數(shù)，目標血藥濃度2.5μg/ml，患者BIS值降至40～50后靜注芬太尼3μg/kg和維庫溴銨0.1mg/kg并維持患者BIS值在40～50，肌松后經(jīng)口行氣管內(nèi)插管，接麻醉機輔助呼吸，繼續(xù)靶控輸注丙泊酚維持患者BIS值在40～50。

1.2.2 觀察指標 監(jiān)測并記錄兩組患者入室時（T0）、BIS=40～50時（T1）、插管前（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）、插管后5min（T5）、插管后10min（T6）各時間點無創(chuàng)血壓、心率、心輸出量等指標的變化。監(jiān)測并記錄插管后即刻BIS值。

1.2.3 注意事項 如果患者在誘導過程中出現(xiàn)血壓過低，MAP＜45mmHg，持續(xù)時間＞2min，應立即給予麻黃堿5～10mg靜注；患者氣管插管后入出現(xiàn)高血壓SBP＞180mmHg，或DBP＞120mmHg，持續(xù)時間＞2min，給予靜注硝酸甘油0.05～0.1mg降血壓治療。如果患者在誘導過程中出現(xiàn)HR＜50bpm，給予靜注阿托品0.25～0.5mg。

表1 兩組患者血流動力學的變化（n=30，±s）

表1 兩組患者血流動力學的變化（n=30，±s）

注：與基礎值（T0）比較，aP＜0.05；與Sev組比較，bP＜0.05；與插管前（T2）比較，cP＜0.05。

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP Sev組 90±12 85±14 86±13 85±12 83±14 82±13 82±14 mmHg Pro組 88±11 71±12a,b 72±12a,b 80±14a,b,c 73±13a,b 72±14a,b 70±9a,b HR Sev組 78±14 74±13 75±11 73±15 72±12 73±11 71±15次/分 Pro組 71±16 74±15 76±11 84±13c 72±14 70±15 71±14 CO Sev組 5.1±1.1 4.8±1.0 4.7±0.9 4.8±0.8 4.7±0.8 4.6±0.8 4.6±0.7 L/min Pro組 5.3±1.1 4.5±1.3a,b 4.4±1.2a,b 4.9±1.1a,b,c 4.3±0.9a,b 4.1±0.8a,b 4.0±0.7a,b

1.3 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)均采用SAS V8.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon檢驗。數(shù)據(jù)均以（±s）表示。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

兩組患者性別、年齡、麻醉時間等無顯著性差異（P＞0.05）。

Sev組平均動脈壓、心率和心輸出量誘導后與基礎值比較無顯著性差異（P＞0.05）；Pro組平均動脈壓和心輸出量在誘導后各時間點均明顯下降（P＜0.05），插管后1min平均動脈壓、心輸出量和心率均明顯高于插管前（P＜0.05）。見表1。

插管即刻時BIS值：Sev組（47.2±2.9）與Pro組（47.4±2.5）比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

老年患者各系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，心功能儲備降低，血管硬化，并常伴有心腦血管疾患，對麻醉的承受能力下降，麻醉藥物耐受量小，循環(huán)波動大，在麻醉誘導期間尤為明顯，極易發(fā)生各種麻醉意外，穩(wěn)定的血流動力學可以降低老年患者在麻醉誘導期間的意外發(fā)生。

七氟醚是一種新型吸入全麻藥，血/氣分配系數(shù)小，具有麻醉誘導過程迅速、平穩(wěn)、不刺激呼吸道、抑制循環(huán)系統(tǒng)輕微等優(yōu)點[2]。研究證實，在吸入七氟醚誘導前，先吸入100%純氧可增強七氟醚的誘導效果[3]，在病人自主呼吸下，以6L/min的氧流量吸入七氟醚用于麻醉誘導最合適[4]。因此，本研究在老年患者誘導時采用6L/min的氧流量+8%七氟醚的誘導模式，結果顯示，誘導后平均動脈壓、心輸出量無明顯下降，插管后也未出現(xiàn)低血壓、高血壓等血壓劇烈波動，也未出現(xiàn)心動過速等增加心肌氧耗的情況。

丙泊酚具有快速、短效、強效、不良反應少等優(yōu)點，但抑制循環(huán)功能，誘導劑量的丙泊酚可使平均動脈壓下降25%～40%，并使心率增快[5]，尤其聯(lián)合阿片類藥物將加重動脈壓的降低[6]。本研究中，丙泊酚靶控輸注誘導后各時間點的平均動脈壓、心輸出量均明顯降低；插管后1min的平均動脈壓明顯上升，心率明顯快于插管前，提示血流動力學波動較明顯。

有研究表明，七氟醚用于全身麻醉誘導時患者耐受性好，氣道并發(fā)癥少，呼吸暫停發(fā)生率低，血壓下降少[7-9]；而且七氟醚與丙泊酚相比具有心肌保護作用[10]；七氟醚不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，心律失常發(fā)生率低，適用于老年患者的全麻誘導，有益于保持誘導期間老年患者的血流動力學穩(wěn)定[11]。因此，對于老年患者，七氟醚吸入誘導可能更適合。

總之，七氟醚吸入誘導和丙泊酚靶控輸注誘導均能安全地對老年患者實現(xiàn)麻醉誘導，但七氟醚吸入誘導時血壓更平穩(wěn)，不影響心輸出量且不增快心率，對保持老年患者心肌的氧供和氧耗的平衡有一定的優(yōu)勢，誘導更平穩(wěn)，因此，更適用于老年患者。

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