黃健宏 王茂生 黃健

近年來，機械瓣膜的材料及設(shè)計工藝得到了迅速發(fā)展，由于手術(shù)操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，大幅度改善了心臟瓣膜置換術(shù)（Cardiac Valve Replacement,CVR）的療效及安全性。目前CVR的主要術(shù)后并發(fā)癥——機械瓣功能不全的發(fā)生率已經(jīng)下降至1%以下，但仍是CVR最為嚴(yán)重和危險的并發(fā)癥之一，起病迅速，病死率高，需要及時手術(shù)處理。本次研究選擇我院收治的16例人工CVR術(shù)后機械瓣功能不全患者，對其發(fā)生功能不全的原因及再次手術(shù)方法進(jìn)行回顧性分析，旨在探究CVR術(shù)后機械瓣功能不全再次手術(shù)的預(yù)防和手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇16例CVR術(shù)后機械瓣功能不全患者為研究對象，男10例，女6例，平均年齡（45.7±9.2）歲，均在我院進(jìn)行首次CVR手術(shù)，手術(shù)方式包括二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement,MVR）11例，主動脈瓣置換術(shù)（aortic valve replacement,AVR）5例，首次手術(shù)均使用機械瓣，其中MVR采用單葉機械瓣8枚，雙葉機械瓣3枚；AVR采用單葉機械瓣3枚，雙葉機械瓣2枚。本組患者中，首次手術(shù)出院至發(fā)生機械瓣功能不全間隔時間6～122個月。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)首次手術(shù)的胸部切口開胸，經(jīng)上腔靜脈、下腔靜脈、主動脈建立體外循環(huán)。手術(shù)中見機械瓣膜功能障礙的原因為瓣環(huán)組織內(nèi)膜增生8例，血栓形成5例，瓣環(huán)組織內(nèi)膜增生合并血栓形成3例。再次手術(shù)方法包括機械瓣置換術(shù)9例，其中包括7例MVR，2例AVR；生物瓣置換術(shù)7例，其中包括5例MVR，2例AVR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用SPSS11.0 for windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組共16名患者，進(jìn)行再次手術(shù)后死亡5例（31.25%），其中4例（44.44%）采用機械瓣進(jìn)行再次手術(shù)，1例（14.28%）則采用生物瓣。兩組不同手術(shù)方法救治成功率經(jīng)比較，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。

表1 機械瓣組與生物瓣組救治成功率比較表

3 討論

心臟瓣膜作為確保血液流動正確方向和速度的重要生理結(jié)構(gòu)，其病變可能危及生命。早在20世紀(jì)50年代，醫(yī)學(xué)專家們就開始研究制造人工心臟瓣膜的理想材料，目前認(rèn)為，理想的人工心臟瓣膜必須能夠取代病變瓣膜的結(jié)構(gòu)和功能，同時能夠穩(wěn)定移植于病變瓣膜的位置而不引起并發(fā)癥或其他不良事件。機械瓣膜主要由閥體、瓣架和縫合環(huán)組成，采用的材料包括硅膠、不銹鋼、鈦合金、熱解碳、聚四氯乙烯等，現(xiàn)已大量應(yīng)用于臨床。但機械瓣膜不具有生物結(jié)構(gòu)，在血液循環(huán)中可激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)生血栓和纖維組織增生，因此采用機械瓣膜行CVR的病人，必須長期接受抗凝治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血傾向或血栓形成[1]。

機械瓣膜置換術(shù)后常用的抗凝藥物有華法林及肝素。抗血小板藥物單用不能顯著降低機械瓣膜的瓣膜血栓形成和血栓栓塞。抗血小板藥物的聯(lián)合用藥尚存在爭議。國內(nèi)外一些研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物聯(lián)合香豆素類藥物行抗凝治療對栓塞發(fā)生率并沒有顯著的降低作用，反而增加了出血的危險性。單用華法林抗凝是機械瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓最常用的方式，華法林半衰期長，每日只需服藥一次，簡易方便，因此，被認(rèn)為是一種理想的抗凝藥物。作為一種香豆素類抗凝劑，華法林通過抑制VitK依賴性凝血因子的活化過程，使凝血酶原反應(yīng)時間延長，進(jìn)而阻斷凝血途徑，發(fā)揮抗凝作用。肝素則主要用于需要二次手術(shù)或同時進(jìn)行心臟以外手術(shù)的患者，停用華法林期間靜脈輸注或皮下注射肝素，可作為一種理想的替代療法。國內(nèi)研究表明，抗凝治療本身帶來的出血并發(fā)癥甚至高于抗凝中的并發(fā)癥（如血栓、栓塞等），個別病人在換瓣術(shù)后從未進(jìn)行抗凝治療，并末發(fā)生血栓栓塞等并發(fā)癥。如果取消CVR術(shù)后抗凝治療，可徹底避免出血并發(fā)癥，但目前尚未取得充分的證據(jù)證明這樣做具有更高的臨床價值，對于臨床上使用的人造瓣膜，抗凝療法仍是必需的。我們應(yīng)對病人及其家屬進(jìn)行溝通和教育，使其認(rèn)識到終身抗凝治療的必要性，最終確保手術(shù)的成功。

再次CVR患者術(shù)前心功能較差，需行利尿、強心、擴血管等綜合治療改善心功能。對于隨訪患者，一旦發(fā)現(xiàn)心功能下降，應(yīng)囑其盡早手術(shù)。對合并有惡病質(zhì)的患者，入院后應(yīng)給予營養(yǎng)支持；對嚴(yán)重肝功能損害者應(yīng)補充氨基酸，待身體狀況、心功能及肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。再次CVR患者常發(fā)生心包廣泛粘連，應(yīng)做好行股動脈插管的準(zhǔn)備。右前外側(cè)切口常用于二尖瓣、三尖瓣病變者，而左后外側(cè)切口常用于有多次心臟手術(shù)的單純二尖瓣或左心室病變者。左側(cè)心包未游離時，二尖瓣環(huán)固定在前上方，位置深而不易充分顯露，為避免瓣環(huán)回縮，可采取間斷褥式縫合從心房側(cè)進(jìn)針，在切除病變瓣膜的同時進(jìn)行縫合。在體外循環(huán)停止后，主動脈插管拔除前，常規(guī)頭低位搖動心臟，一般可經(jīng)主動脈插管直接排出殘余氣體。對創(chuàng)面大、滲血多、心包分離廣泛者，應(yīng)仔細(xì)止血。出現(xiàn)心包粘連者，應(yīng)加強心肌保護：(1)加大首次心臟停搏液量，縮短灌注間隔時間，或持續(xù)經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注冷晶體停搏液，降低全心溫度。(2)采取心臟不阻斷主動脈技術(shù)，持續(xù)有氧血供，減少再灌注損傷，但缺點是術(shù)中左心房回血多，視野不佳，可能增加手術(shù)時間，致使心肌張力升高，導(dǎo)致心臟損傷。(3)CVR采用連續(xù)縫合方法可顯著減少手術(shù)時間，CVR可在心臟不阻斷主動脈技術(shù)下進(jìn)行。(4)術(shù)中間斷膨肺以及肺動脈排氣，從而減輕對肺動脈系統(tǒng)的損傷。

機械瓣膜具有形態(tài)及功能可控性好、獲取容易、不易發(fā)生鈣化等優(yōu)點。特別是機械瓣膜不僅再手術(shù)的幾率低，且再次手術(shù)的難度也遠(yuǎn)小于生物瓣膜。因此，目前對于需要行CVR的病人，醫(yī)生多采用機械瓣膜。但目前制約機械瓣膜發(fā)展的重要原因之一便在于其對凝血系統(tǒng)的激活作用，其不僅引起血栓大量生成，還會造成瓣環(huán)組織過度增生[2]。而采用機械瓣膜的CVR一旦發(fā)生術(shù)后功能不全，死亡率非常高，甚至顯著高于首次手術(shù)。雖然隨著操作技術(shù)的提高和機械瓣膜材料的改進(jìn)，發(fā)生術(shù)后功能不全的幾率已經(jīng)非常低，但對于采用機械瓣的CVR患者，再次手術(shù)時不適宜繼續(xù)使用機械瓣膜，由于生物瓣膜血液相容性較高，流體力學(xué)性能出色，基本不會存在血栓形成和纖維性增生的危險，術(shù)后不需要終生抗凝治療[3-4]，是CVR再次手術(shù)的理想材料。本次研究中采用生物瓣進(jìn)行的CVR再次手術(shù)救治成功率高達(dá)85.72%，高于采用機械瓣膜手術(shù)的患者，在一定程度上反映了生物瓣膜進(jìn)行CVR再次手術(shù)的優(yōu)越性。

總之，CVR術(shù)后機械瓣膜功能障礙再次手術(shù)的處理原則在于早診早治[5]，機械瓣膜引起的血栓形成和瓣環(huán)增生是造成再次手術(shù)的主因，適合采用生物瓣膜進(jìn)行再次手術(shù)。

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[3]李峰,胡建國,尹邦良,等.52例人工生物瓣膜臨床應(yīng)用分析[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2008,33 (3)：257-261.

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[5]劉日輝,聶榮華,楊俊波,等.心臟瓣膜置換術(shù)267例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(4):623-625.