詹 敏 詹宇堅

急性視神經(jīng)炎是常見可致盲的急重癥，若誤治或失治，視功能難以恢復(fù)。大劑量激素治療作為西醫(yī)主要的治療手段已被廣泛應(yīng)用，但大劑量的激素容易產(chǎn)生痤瘡、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、水鈉潴留等副作用。中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的臨床報道均顯示有較好的效果，認為能提高療效、縮短病程、改善視力及減少激素的副作用。

本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，收集近12年來國內(nèi)發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的臨床研究文獻，評價其文獻質(zhì)量，進行Meta分析，以分析中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施，并評價中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照研究；以急性視盤炎、球后視神經(jīng)炎患者做為研究對象；將中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西藥治療進行比較，或比較2種中西醫(yī)結(jié)合方案的效果；以視力、視野、眼底變化、VEP等作為評價指標(biāo)。排除非隨機對照的臨床研究。

1.2 文獻檢索及資料收集

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）和中國醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CHKD）中發(fā)表的文獻。用自由詞檢索，檢索策略為：①視神經(jīng)炎；②視乳頭炎；③視盤炎；④中西醫(yī)結(jié)合；⑤中醫(yī)；⑥1或2或3；⑦4或5；⑧6或7。

1.3 納入研究的質(zhì)量評價

質(zhì)量評價表及工作手冊來源：廣州中醫(yī)藥大學(xué)DME中心賴世隆教授為首的“循證醫(yī)學(xué)方法研究”課題組的質(zhì)量評價及資料提取表。按Cochrane Reviewer Handbook 4.0對隨機對照試驗的4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行分析評價，將各研究按質(zhì)量等級分為A、B、C三級：①評價研究的隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏、方法是否正確；③是否采用盲法；④有無失訪或退出。如有失訪或退出時，是否采用意向性分析（ITT）。如四條標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足（正確），則該研究存在偏倚的可能性為最?。ˋ級）；如其中任一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足（不清楚），則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等程度（B級）；如其中任一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足（未使用或不正確），則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性（C級）〔1，2〕。

1.4 療效分析

Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 4.2.7進行。療效效應(yīng)量采用OR值及其95%可信區(qū)間（CI）表示。

1.5 異質(zhì)性分析

首先進行臨床異質(zhì)性分析，將具有臨床同質(zhì)性的研究分在同一亞組，并進行Meta分析。然后采用卡方檢驗，分析亞組內(nèi)各研究結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。如P＞0.1，表明不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。如P＜0.1，表明存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

1.6 敏感性分析

比較包括所有研究在內(nèi)的合并結(jié)果與剔除低質(zhì)量研究后的合并結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

從CBM和CHKD共檢索出相關(guān)文獻85篇（不包括重復(fù)發(fā)表的文獻）。通過閱讀標(biāo)題和摘要，共納入12個〔3-14〕隨機對照試驗（RCT）。各試驗的基線情況見表1。

2.2 納入研究的一般特征

2.2.1 研究設(shè)計：該12個RCT均采用平行隨機對照設(shè)計，研究地點均在中國。

2.2.2 觀察對象：12個RCT中病例包括門診及住院病人共637人；樣本例數(shù)為32～81例，平均53例；全部無中醫(yī)病、證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；5個〔6-10〕對證候類型有描述，研究包括單個及多個證型的病例；僅2個〔9，11〕同時描述了納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，2個〔3，4〕描述排除標(biāo)準(zhǔn)，其余8個無相關(guān)描述。

2.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：12個RCT中均未描述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅 1 個〔9〕描述中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn)，2 個〔9，11〕以眼科專著為西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，1個〔5〕以教材為標(biāo)準(zhǔn)，其余8個未描述任何診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.4 干預(yù)措施：12個RCT均使用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療視神經(jīng)炎，10個〔3-12〕為中醫(yī)藥辨證合并激素使用作為干預(yù)措施，2個為復(fù)方樟柳堿局部注射合并激素全身用藥作為干預(yù)措施；11個為干預(yù)措施與單用西醫(yī)治療方法進行對比， 其中 3個研究〔3，4，11〕使用甲潑尼龍作為對照，5個研究〔5-9〕使用地塞米松作為對照，2 個〔10，14〕單純使用潑尼松，1 個〔12〕對照組具體藥物不詳。1個〔13〕為2種中西醫(yī)結(jié)合治療方法進行對比。各研究的對照藥物用量均不一致。干預(yù)措施的穩(wěn)定性：僅 3 個〔9，11，14〕能較好地控制藥量與療程，3 個〔3，4，12〕僅控制療程但藥量控制不良，其余 6 個穩(wěn)定性差，藥量及療程均未控制。4個RCT采用中藥及大劑量甲潑尼龍沖擊療法；5個采用中藥及地塞米松針；2個采用中藥及潑尼松片口服；3個描述在治療時使用了抗生素，但并未明確是何種抗生素，亦未規(guī)范其用量。12個RCT均在干預(yù)措施的基礎(chǔ)上配合支持治療如應(yīng)用維生素及神經(jīng)營養(yǎng)藥等。

2.2.5 測量指標(biāo)：2 個〔6，14〕RCT 同時采用計量資料及計數(shù)資料，10 個〔3，5-11，13，14〕僅采用計數(shù)資料。 11 個RCT統(tǒng)計療效效應(yīng)量，用計數(shù)資料表示〔3-11，13，14〕；統(tǒng)計視力效應(yīng)量采用 計數(shù)資料的 4 個〔9，11，12，14〕，采用 計量資料的 1 個〔4〕；1 個〔4〕采用計數(shù)資料統(tǒng)計視野效應(yīng)量；2 個統(tǒng)計視覺誘發(fā)電位效應(yīng)量，其中1個〔14〕采用計數(shù)資料，1個〔12〕采用計量資料。療效評價指標(biāo)包括視力、視野、眼底情況、VEP、FFA 等。6 個 RCT〔4-6，9-10，13〕同時采用了視力、視野、眼底情況作為療效評價指標(biāo)；11個RCT〔3-11，13，15〕進行了療效分級，但療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一，僅1個〔11〕采用了衛(wèi)生部的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》；5 個〔3-6，10〕引用文獻，但其中 1 個文獻引用錯誤；2個為自擬標(biāo)準(zhǔn)；其余4個無療效評價標(biāo)準(zhǔn)的描述。

表1 12個隨機對照試驗的基線情況

2.2.6 不良反應(yīng)：有 2 個〔3，4〕RCT 評價了藥物的副作用，1個〔13〕報告了不良事件／反應(yīng)，但文中未說明用何種方法來獲得不良反應(yīng)結(jié)果，無嚴(yán)重不良反應(yīng)報告。其余研究均無相關(guān)報告。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2.3.1 隨機方法：納入的12個RCT均提及“隨機”，僅 2個〔3，4〕描述了隨機序列的產(chǎn)生方法為隨機數(shù)字序列法。

2.3.2 分配隱藏：所有納入研究均未提及采用隨機分配方案的隱匿情況。

2.3.3 盲法：所有納入研究無一采用盲法。

2.3.4 失訪、退出、脫落和ITT分析：無一研究描述了退出、失訪或脫落病例數(shù)和ITT分析。

2.3.5 基線相似性：4 個〔5，7，9，11〕RCT 分析了組間可比性，報告了P＞0.05，認為全部可比或可進行統(tǒng)計分析。其余文獻只是簡單陳述了各組情況（如平均年齡、性別分布，病程等），無法說明組間均衡性可比。

2.3.6 患者依從性分析：無一研究報告測試受試對象的依從性。故所有納入的文獻方法學(xué)質(zhì)量均為C級。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的作用

2.4.1 療效評價：評價療效的11個研究具有臨床同質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（2=4.11，df=9，P=0.90）。 2 組的人數(shù)分別為治療組328人，對照組318人。Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的療效明顯優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=5.30，95%CI[2.97，9.44]，P＜0.01）。

2.4.2 視力：以計數(shù)資料統(tǒng)計評價視力的4個研究具有臨床同質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（χ2=5.87，df=3，P=0.12）。Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的視力提高優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.22，95%CI[1.61，6.45]，P=0.0009）。 而以計量資料統(tǒng)計評價視力的1個研究〔4〕經(jīng)Meta分析亦提示干預(yù)組與對照組間視力改善的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=0.24，95%CI[0.17，0.31]，P＜0.01）。

2.4.3 視野：1個研究經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的視野改善程度與對照組相比，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.93，95%CI[0.25，33.87]，P=0.39）。

2.4.4 VEP：以計數(shù)資料進行統(tǒng)計，評價VEP改善的1個〔14〕研究經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的VEP改善優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=6.15，95%CI[1.66，22.81]，P=0.007）。 以計量資料進行統(tǒng)計，評價VEP改善的1個研究經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-1.02，95%CI[-2.75，0.71]，P=0.25）。

2.5 敏感性分析

2.5.1 研究設(shè)計質(zhì)量的高低：因納入研究的質(zhì)量均為C級，不滿足不同質(zhì)量研究敏感性分析的條件，故未進行敏感性分析。

2.5.2 各種治療方案之間的敏感性分析：12篇文獻中，中醫(yī)、激素藥物及其用法、用量均不一致，療程7～75 d，因各文獻中劑量及療程有交叉，故無法進行敏感性分析。

3 討論

本研究結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合方法對視神經(jīng)炎的治療可能有一定增效作用。但由于以下幾方面原因，解釋這些結(jié)果需慎重。

3.1 方法學(xué)質(zhì)量

本次評價所納入的12個RCT質(zhì)量評價均為C級，無一篇高質(zhì)量的隨機雙盲研究，這些隨機試驗極少描述研究設(shè)計、隨機方法及隨機分配方案的隱藏，僅述及采用隨機分組，而無足夠信息以判斷該試驗的質(zhì)量。故本研究中治療組與對照組之間療效的差異可能與試驗方法學(xué)質(zhì)量低下有關(guān)。

3.2 發(fā)表性偏倚

本研究分析顯示，“倒漏斗”圖形出現(xiàn)缺角（圖1）?？紤]與陰性結(jié)果的試驗雖然能發(fā)表，但數(shù)量少有關(guān)；同時也因為試驗方法學(xué)的質(zhì)量欠佳而引起。

圖1 本研究的倒漏斗圖出現(xiàn)缺角

綜上所述，目前有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)炎的臨床試驗在方法學(xué)上仍有欠缺，臨床試驗規(guī)范性較差，且多為小樣本試驗。但Meta分析結(jié)果提示，該治療方法在提高視神經(jīng)炎療效方面可能有一定作用，但其確切療效及安全性尚有待根據(jù)高質(zhì)量隨機對照臨床試驗結(jié)果進一步證實。此外，Meta分析的結(jié)論并非一成不變，本研究只是對CBM及CHKD兩數(shù)據(jù)庫資料綜合分析的結(jié)果，日后隨著新研究資料的不斷收集，需要定期更新結(jié)論。

感謝廣州中醫(yī)藥大學(xué)DME國家培訓(xùn)中心郭新峰老師對本研究所給予的方法學(xué)支持。

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