秦 偉 陳一兵 王雪菁 翟 楠 劉春蘭 張 月 楊宇琦

患者，男，59歲，因右眼視力下降，伴眼紅、痛于2009年3月25日到我院就診。2個(gè)月前曾于外院診治，診斷為右眼新生血管性青光眼，予以藥物降眼壓、抗炎治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史。眼部檢查：右眼視力：手動(dòng)/眼前，左眼視力：0.4，眼壓（NCT）：右眼 15.0 mmHg，左眼12.5 mmHg。右眼球結(jié)膜混合充血，角膜透明，虹膜紋理清，可見(jiàn)大量新生血管，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，晶狀體混濁。左眼球結(jié)膜充血，角膜透明，虹膜紋理清，顳側(cè)周邊部新生血管生長(zhǎng)，瞳孔對(duì)光射遲鈍，晶狀體混濁。眼底檢查：雙眼視盤(pán)邊界清，色淡，黃斑中心凹光反射消失；視網(wǎng)膜動(dòng)脈粗細(xì)不均，靜脈紆曲擴(kuò)張，部分呈節(jié)段狀，動(dòng)靜脈比約1∶3，后極部視網(wǎng)膜散在微血管瘤、點(diǎn)狀出血及少量黃白色滲出。FFA：雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩，動(dòng)靜脈管壁細(xì)、靜脈呈串珠樣改變、視盤(pán)邊界不清、片狀無(wú)灌注區(qū)。ERG：暗視b波峰潛伏期延遲，振幅降低；OPs：子波分化不良。頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲：兩側(cè)頸動(dòng)脈管腔狹窄，頸動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙，廣泛性增厚，血流速度減慢（圖1、圖2）。頸部血管MRA：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈僅起始端顯示，呈結(jié)節(jié)狀，余部未見(jiàn)顯影。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段節(jié)段性狹窄，狹窄段長(zhǎng)度約13 mm（圖3）。診斷：雙側(cè)眼缺血綜合征，右眼新生血管性青光眼，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。治療：患者行頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)后于我科行右眼青光眼引流閥植入術(shù)，術(shù)后患者右眼眼壓降至正常范圍，虹膜新生血管部分消退，視力無(wú)明顯提高。

圖1 右側(cè)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲，顯示頸動(dòng)脈管腔狹窄，頸動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙，廣泛性增厚，血流速度減慢。圖2左側(cè)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲，顯示頸動(dòng)脈管腔、內(nèi)膜及血流情況大致同右側(cè)。圖3頸動(dòng)脈MRA，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈僅起始端顯示，呈結(jié)節(jié)狀，余部未見(jiàn)顯影；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段節(jié)段性狹窄，狹窄段長(zhǎng)度約13 mm。

討論

眼缺血綜合征（ocular ischemia syndrome，OIS）是嚴(yán)重眼灌注減少引起的眼前后節(jié)缺血綜合征，多繼發(fā)于頸動(dòng)脈狹窄〔1〕。多見(jiàn)于老年人，男女比例約2∶1，可單眼或雙眼發(fā)病，雙眼發(fā)病率約20%?；颊叱鄄坎∽兺獬：喜⒏哐獕骸⑻悄虿『屯庵苎芗膊?。本病發(fā)病機(jī)制是由于頸動(dòng)脈狹窄造成眼部血流減少，平均灌注壓降低，從而導(dǎo)致眼前、后節(jié)缺血?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性頭痛、面痛及暫時(shí)性對(duì)側(cè)偏癱等神經(jīng)癥狀；眼部可表現(xiàn)為一過(guò)性黑朦和眼部疼痛。檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍變細(xì)，中周部出現(xiàn)微血管瘤和點(diǎn)狀或圓斑狀出血，虹膜紅變和新生血管性青光眼、虹膜睫狀體炎，患者視力預(yù)后差。鑒別診斷：①糖尿病視網(wǎng)膜病變：多雙眼發(fā)病，有糖尿病病史，微血管瘤多見(jiàn)于后極部。FFA可見(jiàn)脈絡(luò)膜充盈時(shí)間和視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間均正常。②非缺血性中央靜脈阻塞：常單眼發(fā)病，眼底出血多位于后極部，且出血多，F(xiàn)FA見(jiàn)脈絡(luò)膜充盈正常，視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩，迂曲擴(kuò)張。OIS眼底出血較少呈小片狀，多位于視網(wǎng)膜中周部，微血管瘤多見(jiàn)于周邊，F(xiàn)FA見(jiàn)脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜血管充盈均不同程度延遲，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，但多不迂曲。本病的治療原則：首先治療原發(fā)病，即頸動(dòng)脈狹窄與眼部繼發(fā)癥同等重要，對(duì)于有新生血管的病例應(yīng)采取全視網(wǎng)膜光凝（PRP），經(jīng)過(guò)PRP，36%患者的前部新生血管消退，但全視網(wǎng)膜光凝不能阻止眼缺血進(jìn)展〔2〕，新生血管造成的房角閉塞越嚴(yán)重，PRP成功率越低。本病預(yù)后差，5年死亡率為40%，主要死亡原因是心臟疾病。雙側(cè)眼部缺血綜合征常為頸動(dòng)脈狹窄的早期臨床表現(xiàn)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行包括血液、心電圖及頸動(dòng)脈超聲在內(nèi)的全面檢查，以做到早期診斷、早期治療，防止嚴(yán)重腦血管意外及缺血性心臟病的發(fā)作。

[1] Munch IC，Larsen M.The ocular ischemic syndrome[J].Ugeskr Laeger， 2005，167（35）：3269-3273.

[2] Amselem L，Montero J，Diaz-Llopis M，et al.Intravitreal bevacizumab （Avastin）injection in ocular ischemic syndrome[J].Am J Ophthalmol，2007，144（1）：122-124.