陳志 張廣宇 梁建琴 王金河 唐靜 王玲玲

(解放軍309醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所 北京 100091)

氬等離子體凝固和冷凍序貫治療支氣管結(jié)核

陳志 張廣宇 梁建琴 王金河 唐靜 王玲玲

(解放軍309醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所 北京 100091)

目的探討經(jīng)支氣管鏡行氬等離子體凝固和冷凍序貫治療支氣管結(jié)核的臨床療效和安全性>。方法將經(jīng)痰或支氣管肺泡灌洗液抗酸染色涂片、培養(yǎng),影像學(xué)和支氣管鏡檢查及病理結(jié)果確診36例支氣管結(jié)核患者納入觀察范圍,常規(guī)抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上,在支氣管鏡下行氬等離子體凝固和冷凍序貫治療,并追蹤觀察治療結(jié)果。以患者治療后的主要癥狀、體征緩解情況,胸部X線或CT掃描,支氣管鏡復(fù)查觀察病灶大小、氣道黏膜、管腔通暢情況為療效判斷依據(jù),評(píng)價(jià)治療結(jié)果,同時(shí)觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥>。結(jié)果36例支氣管結(jié)核患者行氬等離子體凝固序貫冷凍治療,平均治療(4±2)次/例,完全有效24例(66.7%),部分有效10例(27.8%),輕度有效2例(5.6%)。所有病例未見嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥>。結(jié)論氬等離子體凝固和冷凍序貫治療支氣管結(jié)核不但可以快速使氣道恢復(fù)通暢,緩解病人臨床癥狀,還可有效地控制肉芽增生,使治療后的局部組織創(chuàng)面光滑。氬等離子體凝固和冷凍序貫治療支氣管結(jié)核是一種無明顯并發(fā)癥和不良反應(yīng),安全有效的方法。

結(jié)核,支氣管/治療;氬;冷凍療法

支氣管結(jié)核曾稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis,EBTB),是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,活動(dòng)性肺結(jié)核患者中約有10%～40%并發(fā)EBTB[1-3]。目前我國尚無專門針對(duì)EBTB的流行病學(xué)調(diào)查,筆者單位張廣宇[4]對(duì)1 992例進(jìn)展期肺結(jié)核患者行氣管鏡觀察,發(fā)現(xiàn)單純肺結(jié)核1 198例,肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核794例,肺結(jié)核伴支氣管結(jié)核發(fā)病的發(fā)病率高達(dá)39.9%。如何對(duì)EBTB進(jìn)行有效的治療和可靠的療效評(píng)價(jià),這仍是臨床上亟待解決的重要問題。氬等離子體凝固(argon plasma coagulation,APC)和冷凍治療均為支氣管結(jié)核介入治療的常用手段,但以往多為單獨(dú)應(yīng)用,二者序貫治療支氣管結(jié)核少見報(bào)道。我們于2007年1月—2009年12月對(duì)36例確診為EBTB的患者在常規(guī)全身抗結(jié)核治療的同時(shí),經(jīng)電子支氣管鏡行APC和冷凍序貫治療,療效可靠,并發(fā)癥及不良反應(yīng)少?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 納入研究的為2007年1月—2009年12月在我院門診或住院進(jìn)行治療的36例EBTB患者。所有研究范圍內(nèi)患者均經(jīng)痰或肺泡灌洗液抗酸染色涂片、培養(yǎng),影像學(xué)和支氣管鏡檢查及病理結(jié)果確診,其中男15例,女21例,年齡16～58歲,平均年齡28歲,病變部位常為多部位受累,部位包括氣管、右主支氣管、右上葉支氣管、右中葉、左主支氣管、左舌葉、左上葉上部、左下葉。根據(jù)文獻(xiàn)[5]的分型標(biāo)準(zhǔn),分為Ⅱ型(糜爛壞死型)12例,Ⅲ型(肉芽結(jié)節(jié)型)16例,Ⅳ型(瘢痕型)8例(因Ⅰ型充血水腫型EBTB患者并不適用于APC和冷凍序貫治療,故本研究未納入充血水腫型患者)。

1.2 儀器設(shè)備 電子氣管鏡：BF-260 OLYMPUS;氬等離子體凝固系統(tǒng)：ACG-A北京華康友聯(lián)科技有限公司;冷凍系統(tǒng)：K520北京庫藍(lán)醫(yī)療設(shè)備有限公司;支氣管鏡圖像采集系統(tǒng)：LUCERA CV-260SL OLYMPUS。

1.3 治療方法

1.3.1 化療方案 所有研究范圍內(nèi)患者均采用全身抗結(jié)核藥物化療,初治患者和復(fù)治患者分別以HRZS(E)和DLEV為基本藥物,酌情添加其他抗結(jié)核藥物的化療方案進(jìn)行治療。

1.3.2 電子支氣管鏡下APC和冷凍序貫治療方法患者取平臥位,將電極板放置于一側(cè)大腿下,與皮膚直接接觸?；颊叱Ｒ?guī)氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備,按電子支氣管鏡操作常規(guī),局部麻醉后電子支氣管鏡經(jīng)鼻孔進(jìn)入氣道,先觀察病變情況并采集圖像后,將支氣管鏡尖端部置于距病灶約2 cm處。將APC導(dǎo)管經(jīng)支氣管鏡活檢孔導(dǎo)入至病變部位,前端伸出支氣管鏡尖端部出現(xiàn)黑色標(biāo)記,直至病灶上方約0.5～1 cm處,腳踏電凝開關(guān)進(jìn)行治療,每次1～2 s,按照支氣管腔中心點(diǎn)開始,依次對(duì)支氣管腔內(nèi)的病變進(jìn)行治療,并覆蓋絕大多數(shù)可見病灶,通常治療時(shí)間控制在1 h之內(nèi)。治療后退出APC導(dǎo)管,將冷凍探針經(jīng)支氣管鏡的活檢孔插入,冷凍探針的金屬末端須離支氣管鏡遠(yuǎn)端 5 mm以上,采用探針頂端置于APC燒灼區(qū)域上或深入?yún)^(qū)域內(nèi),以取得最大周圍的冷凍效果,也可采用探針的側(cè)壁對(duì)燒灼區(qū)域?qū)嵤├鋬?。腳踏冷凍開關(guān),實(shí)施冷凍,時(shí)間約30 s,松開冷凍開關(guān),讓其自行解融(約1min)完成1次冷凍→解融循環(huán)時(shí)間約1～2 min。每個(gè)區(qū)域反復(fù)凍融3～5次,直至病灶的可見部分完全被冷凍。APC治療后,病灶表面呈燒灼樣改變,甚至出現(xiàn)炭化樣變。繼之以冷凍治療,在冷凍效應(yīng)作用下,組織發(fā)白、脫水。間隔1周后,復(fù)查支氣管鏡檢,對(duì)上次治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià),必要時(shí)再次行APC序貫冷凍治療,并用活檢鉗清理治療后壞死的殘余組織。治療次數(shù)視病灶大小、質(zhì)地情況決定,一般以電子支氣管鏡下整個(gè)病灶消除為止。治療過程中應(yīng)予心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù),一般情況下不予氧氣吸入,以防氣道燒傷和電子氣管鏡的損害。

1.4 療效判斷

1.4.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]：(1)完全有效：腔內(nèi)病灶完全清除,功能恢復(fù)正常;(2)部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放,功能檢查大致正常,患者主觀癥狀改善;(3)輕度有效：狹窄改善不足50%,但經(jīng)引流,狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散;(4)無效：臨床上無主觀和客觀改善證據(jù)。判斷療效均是以患者初次治療的3個(gè)月后,也就是序貫治療療效較穩(wěn)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)作為療效判斷節(jié)點(diǎn)。

1.4.2 氣促癥狀的評(píng)分 按照美國胸科協(xié)會(huì)的氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)級(jí)。0級(jí)：正常;1級(jí)：快步走時(shí)出現(xiàn)氣促;2級(jí)：平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促;3級(jí)：平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行;4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

1.4.3 觀察時(shí)間 為治療前、治療后即時(shí)、1周、1個(gè)月和3個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用軟件SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,治療前后比較采用成對(duì)資料t檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效判斷情況 本組36例支氣管結(jié)核患者行支氣管鏡下APC和冷凍序貫治療,平均治療4±2次/例,完全有效 24例(66.7%),部分有效10例(27.8%),輕度有效2例(5.6%)。

2.2 氣促評(píng)分 本組36例支氣管結(jié)核患者行支氣管鏡下APC和冷凍序貫治療前氣促評(píng)分為(2.0±0.5),治療后為(0.8±0.4),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 治療過程中大多數(shù)患者出現(xiàn)輕度刺激性咳嗽和呃逆,局部加用2%利多卡因1～2 ml后癥狀緩解;部分患者聞到異常的刺激性氣味;15例患者術(shù)中或術(shù)后有輕微胸痛,均可以耐受,未行特殊處理,術(shù)后2 d內(nèi)癥狀緩解;所有患者均未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥,也未發(fā)現(xiàn)氣道軟化等現(xiàn)象。

2.4 典型病例 見圖1～6。

3 討論

支氣管結(jié)核是一種較為特殊的結(jié)核病類型,由于其病灶位置特殊,病理改變多樣,局部可形成水腫、糜爛壞死、肉芽增生、瘢痕狹窄,血供減少,影響藥物的滲透吸收,病灶局部很難達(dá)到殺滅結(jié)核分枝桿菌的有效血藥濃度。在結(jié)核病的介入治療廣泛開展之前,支氣管結(jié)核只能依靠全身化療和局部霧化吸入治療,手段有限,往往療效欠佳,部分患者出現(xiàn)支氣管瘢痕狹窄,導(dǎo)致不同程度的肺不張、難治性阻塞性肺炎、嚴(yán)重肺功能受損等。在這種情況下,支氣管結(jié)核的介入治療愈發(fā)受到重視。

APC和冷凍治療是臨床上治療支氣管結(jié)核較常用的介入手段。APC是通過熱效應(yīng)達(dá)到去除病變組織、凝血等作用的,該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較多,可以避免探頭粘連、不易發(fā)生穿孔、可安全地進(jìn)行支架置入術(shù)后處理等[8]。在國內(nèi)外研究中[9-10],氬氣刀用于對(duì)支氣管結(jié)核的治療,均取得較好的療效。Rodgers[11]首次應(yīng)用內(nèi)窺鏡下冷凍治療氣管及主支氣管良性狹窄,取得了較好效果。1994年,Petron用冷凍治療氣道良性狹窄患者,同樣取得良好效果[12]。近年來有研究[13-14]表明：冷凍治療為低溫效應(yīng),穿孔危險(xiǎn)性小,兼具短期和長期效應(yīng),能抑制肉芽組織增生,且具有免疫增強(qiáng)作用。但我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),在部分支氣管結(jié)核局部炎癥反應(yīng)較重的病例中,單獨(dú)應(yīng)用APC進(jìn)行介入治療時(shí),肉芽腫組織在受到APC治療激惹后往往生長更為迅速,出現(xiàn)病情反復(fù),不僅增加了治療成本和病人痛苦,甚至有部分病例因APC治療后出現(xiàn)結(jié)核肉芽組織過度增生、瘢痕狹窄形成而致治療失敗。另外,APC的療效與操作者的手法及熟練程度關(guān)系密切,應(yīng)注意APC治療功率一般控制于50 W以下,燒灼面應(yīng)嚴(yán)格控制在病灶范圍之內(nèi),同一次治療同一局部避免反復(fù)燒灼等。同樣,冷凍治療也有一些缺點(diǎn),當(dāng)支氣管結(jié)核肉芽組織體積較大時(shí),單獨(dú)應(yīng)用冷凍治療的即時(shí)療效欠佳,而局部出現(xiàn)纖維瘢痕組織增生時(shí),治療效果更加受限。

支氣管結(jié)核的介入治療手段包括激光、APC、微波、冷凍、支架置入等,其各有優(yōu)缺點(diǎn),但既往文獻(xiàn)報(bào)道[15]提示單一介入手段的使用往往缺點(diǎn)明顯、作用有限,無法達(dá)到滿意的治療效果,而介入治療手段的序貫應(yīng)用可以互相彌補(bǔ)缺陷,提高治療效果,近年來在臨床也逐步開展,成為將來支氣管結(jié)核介入治療的發(fā)展方向。由于歐美等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家的支氣管結(jié)核病例較少,故國外支氣管結(jié)核介入治療的相關(guān)文獻(xiàn)少見,國內(nèi)因呼吸道內(nèi)鏡技術(shù)起步較晚,發(fā)展相對(duì)滯后,所以支氣管結(jié)核介入治療手段的序貫應(yīng)用仍處于摸索階段。

本研究應(yīng)用APC和冷凍序貫治療支氣管結(jié)核,既利用了APC可快速復(fù)通氣道,即時(shí)療效佳的優(yōu)勢(shì),又兼顧了冷凍治療抑制肉芽增生,具有長期效應(yīng)的特點(diǎn),而且在最大程度上防止了結(jié)核肉芽組織在APC治療激惹后的增生,保證了支氣管結(jié)核介入治療的中遠(yuǎn)期療效。本組36例支氣管結(jié)核患者,治療結(jié)果為完全有效24例,部分有效10例,輕度有效2例,治療次數(shù)不足和原發(fā)病情較重,考慮為部分患者療效不佳的原因。綜上所述,APC和冷凍序貫治療支氣管結(jié)核不但可以快速使氣道恢復(fù)通暢,緩解病人臨床癥狀,還可有效地控制肉芽增生,使治療后的局部組織創(chuàng)面光滑,避免由于局部肉芽瘢痕組織增生導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。APC和冷凍序貫治療支氣管結(jié)核是一種無明顯并發(fā)癥和不良反應(yīng),安全有效的方法,可以作為支氣管結(jié)核介入治療的新型模式。由于沒有設(shè)立單獨(dú)應(yīng)用的對(duì)照組序貫應(yīng)用的療效,仍需更多研究結(jié)果證實(shí)。(本文圖1～6見封三)

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(本文編輯：范永德)

氬等離子體凝固和冷凍序貫治療支氣管結(jié)核

Sequential therapy of endobronchial tuberculosis by argon plasma coagulation and cryotherapy

Chen Zhi,Zhang Guangyu,Liang Jianqin,Wang Jinhe,Tang Jing,Wang Lingling
(Tuberculosis research institute of PLA,the309th hospital of PLA,Beijing100091,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy,indications and the possible side effects of sequential therapy of endobronchial tuberculosis by argon plasma coagulation and cryotherapy.MethodsThirty-six patients with endobronchial tuberculosis that were diagnosed by acid-fast stain and culture of sputum(bronchoalveolar lavage fluid),radiology,bronchoscopy and pathology were studied.Sequential therapy by argon plasma coagulation and cryotherapy were performed on the basis of antituberculosis chemotherapy.Efficacy and complication were assessed and followed up after the sequential therapy.ResultsEfficacy was assessed by symptoms,physical signs,radiology and bronchoscopy.Thirty-six patients with endobronchial tuberculosis were treated 4±2 times by the sequential therapy.T he significant improvement rate was 66.7%(24/36 patients),the clinical effective rate was 27.8%(10/36 patients),the light effective rate was 5.6%(2/36 patients).Severe adverse effects have not found in all the patients.ConclusionsT he sequential therapy by argon plasma coagulation and cryotherapy could rapidly relieve clinical symptoms and inhibit efficiently granulation.The sequential therapy by argon plasma coagulation and cryotherapy is an effective and safe method of treatment in patients with endobronchial tuberculosis.

tuberculosis,bronchi/therapy;argon;cryotherapy

Chen Zhi(chenzhidoctor@126.com)

陳志(chenzhidoctor@126.com)

“十一五”重大傳染病防治專項(xiàng)課題(2008ZX10003-016)

2010-04-28)

圖1 治療前。圖2 氬氣刀治療。圖3 冷凍治療。圖4 治療后1周。圖5 治療后1個(gè)月。圖6 治療后3個(gè)月。