孫繼梅 王艷玲 周秀珍 鄭偉 張智潔 劉勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

新生隱球菌常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，血、腹水中少見。隨著對該菌警惕性及新生隱球菌病原學(xué)和血清學(xué)檢測方法的提高，近年來檢出率日見增多，且誤診率及死亡率仍然很高。本文就我院2009～2010年分離的12株新生隱球菌患者的臨床特征、病原菌分離鑒定和耐藥性及治療方法進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月～2010年12月共分離隱球菌12株，10例住院患者，1例門診患者，1例外院患者;男性8例，女性4例;除1例7歲兒童外，其余均為成年患者，年齡36～94歲，平均61.5歲;其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6例，血液感染5例，腹腔感染1例。

1.2 基礎(chǔ)疾病

10例住院患者中2例沒查到明顯基礎(chǔ)疾病，其中1例以感冒為誘因，以頭痛伴惡心、嘔吐10 d，發(fā)熱2 d為主訴，于腦脊液中找到新生隱球菌并培養(yǎng)獲得病原學(xué)確定;另1例頭痛40余d，近5 d加重，伴惡心、嘔吐、顱壓增高，以結(jié)核性腦膜炎收入結(jié)核病醫(yī)院，于腦脊液中找到新生隱球菌并培養(yǎng)獲得病原學(xué)確定后轉(zhuǎn)入我院。其余均有不同程度基礎(chǔ)疾病:如年齡偏大、吸入性肺炎、肺部感染、急性心功能不全、腦梗死后遺癥、大皰性類天皰瘡、冠心病、慢性重度丙型肝炎、慢性乙型肝炎、高脂血癥、呼吸衰竭、血小板減少癥激素治療、慢性腎功能不全尿毒癥長期透析、低增生性淋巴細胞白血病并冠心病、不穩(wěn)定心絞痛等;大多數(shù)患者合并多種疾病，長期應(yīng)用抗生素和其他藥物，并有長期激素應(yīng)用史。

1.3 臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染首發(fā)癥狀:頭痛伴惡心、嘔吐，體溫正?；蛏愿撸准毎；蚱撸X膜刺激癥陽性，并伴有基礎(chǔ)疾病可能出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn);血液感染和腹水感染者均有2～6種基礎(chǔ)疾病，沒有特異性臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱，白細胞增高及其基礎(chǔ)疾病可能出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)和檢驗指標(biāo)的改變。12例患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況Tab.1 Basic conditions of patients

2 實驗室檢測

2.1 真菌培養(yǎng)

注意無菌操作，將血標(biāo)本注入血液細菌或真菌培養(yǎng)瓶中，BD9240全自動血培養(yǎng)儀內(nèi)監(jiān)測，陽性報警(30～70 h之間)后立即涂片和分離培養(yǎng)，轉(zhuǎn)種血平板、沙氏培養(yǎng)基35℃培養(yǎng)24～48 h;抽取腦脊液直接接種血平板和沙氏培養(yǎng)基或注入血液增菌培養(yǎng)瓶于BD9240全自動血培養(yǎng)儀內(nèi)監(jiān)測，其他同血培養(yǎng)。

2.2 真菌鑒定

血平板生長酵母樣菌落，直接采用法國生物梅里埃API 20C酵母菌鑒定板鑒定到種，操作按照試劑盒說明書進行。

2.3 真菌藥敏

法國生物梅里埃ATB FUNGUS3真菌藥敏微量稀釋法，對12株分離菌進行藥敏試驗?？咕幬?5-氟胞嘧啶 (5-fluorocytosine，5-FC)、兩性霉素B(amphotericin B，AMB)、氟康唑 (fluconazole，F(xiàn)CA)、伊曲康唑 (itraconazole，ITR)、伏立康唑(voriconazole，VRC)。 質(zhì) 控 株:白 念 珠 菌ATCC90028，近平滑念珠菌ATCC22019。操作按照試劑盒說明書進行，結(jié)果按美國臨床與實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所 (CLSI)M27-A3判讀［1］。12株新生隱球菌對5種抗真菌藥物最小抑菌濃度結(jié)果見表2。

表2 12株新生隱球菌對5種抗真菌藥物最小抑菌濃度(MIC，μg/mL)Tab.2 Minimum inhibitory concentration of 5 kinds of antibiotics against 12 isolates of Cryptococcus neoformans

3 討 論

隱球菌屬在真菌分類學(xué)上歸入半知菌亞門、芽孢菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科。引起人類感染的隱球菌主要是新生隱球菌，偶有格特隱球菌感染的報道［2］。隱球菌可以感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)［3］，其次為肺部和皮膚。目前，在免疫抑制患者中，隱球菌感染的發(fā)病率約為5% ～10%，在AIDS患者中，隱球菌的感染率可以高達30%，而在免疫功能正常的人群中，隱球菌的感染率約為十萬分之一左右［4］。新生隱球菌常引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染［5-7］，血液感染少見報道［8，9］，腹水感染國內(nèi)未見報道。本組病例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6例，臨床表現(xiàn)多為頭痛、惡心、嘔吐，急性起病;2例無明確基礎(chǔ)疾病，為青壯年患者，發(fā)病初期擬診為結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎，后腦脊液中找到并培養(yǎng)出新生隱球菌而確診為新生隱球菌性腦膜炎;4例有不同程度基礎(chǔ)疾病合并新生隱球菌性腦膜炎，腦脊液找到和培養(yǎng)出新生隱球菌。臨床除給予抗真菌治療外，腰大池引流術(shù)減輕顱內(nèi)壓，鞘內(nèi)注射抗真菌藥物，對癥抗炎補液補鉀保肝，除1例嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并新生隱球菌性腦膜炎治療無效死亡外，其余5例均病情好轉(zhuǎn)后出院繼續(xù)抗真菌治療。

5例血液中培養(yǎng)出新生隱球菌，1例腹水中培養(yǎng)出新生隱球菌。這些患者均有2～6種基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下或長期抗生素治療，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等。6例均經(jīng)血液或腹水分離出新生隱球菌確診為合并真菌感染。其中病例3男性老年患者，慢性腎功能不全、尿毒癥期，腹膜置管透析治療6 a，冠心病10 a，近期腹痛，腹水培養(yǎng)新生隱球菌生長，口服氟康唑，并氟康唑200 mg加入腹透液中抗真菌治療，6 d后腹痛緩解，繼續(xù)氟康唑抗真菌治療并對癥基礎(chǔ)疾病治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。病例7為患兒，長期皮膚及指甲念珠菌病 (外院診斷)。近期高熱，雙手指甲呈菜花樣黑黃色，臨床懷疑敗血癥多次行血培養(yǎng)，生長新生隱球菌，患兒血清隱球菌莢膜抗原乳膠凝集試驗陽性，抗原滴度1∶8 192倍;腦脊液培養(yǎng)未見新生隱球菌生長，腦脊液隱球菌莢膜抗原乳膠凝集試驗陽性，抗原滴度1∶2倍陰性;兩性霉素B聯(lián)合氟康唑抗真菌治療20 d后病情穩(wěn)定，血清抗原滴度下降為1∶2 048倍。由于經(jīng)濟原因，單用氟康唑口服維持治療。病例8為增生性淋巴細胞白血病患者，并伴有冠心病、不穩(wěn)定心絞痛3 a，該患者入院后腦脊液查到幼稚細胞，確診白血病性腦病?；颊哳^痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高，一切神經(jīng)系統(tǒng)癥狀都被白血病性腦病所解釋，臨床并未懷疑真菌感染，4次腰穿腦脊液均未做相關(guān)病原學(xué)檢測，而后在血液培養(yǎng)中生長新生隱球菌，確診新生隱球菌敗血癥，是否合并新生隱球菌腦膜炎無從考證，因患者病情危重，家屬拒絕用藥，放棄治療死亡。

新生隱球菌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是找到病原學(xué)依據(jù)，墨汁涂片的陽性率較低，建議對可疑病例反復(fù)做腰穿、墨汁涂片、真菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)、隱球菌莢膜抗原測定等，不要因為1次檢查陰性就輕易排除隱球菌感染，有的患者第6次腦脊液檢查才發(fā)現(xiàn)隱球菌［10］。本組12例患者就有10例誤診，尤其有多種基礎(chǔ)疾病患者，延誤疾病診斷和治療，增加病死率。本組病例死亡4例(33.3%)，其中血液感染3例，中樞系統(tǒng)感染1例，均未經(jīng)抗真菌治療而死于基礎(chǔ)疾病合并隱球菌感染。隨著臨床對本病警惕性的增高，實驗室檢測手段的增多，特異性檢測方法［11］(新生隱球菌莢膜抗原乳膠凝集試驗)的臨床應(yīng)用，血培養(yǎng)的普遍開展，會使新生隱球菌的檢出率不斷增加。加強臨床與實驗室聯(lián)系有助于疾病早期診斷，早期治療，降低死亡率，改善預(yù)后。

本組12株新生隱球菌藥敏試驗顯示，新生隱球菌對臨床常用抗真菌藥物MIC值均較低，兩性霉素B聯(lián)合5氟咆嘧啶或氟康唑為治療新生隱球菌感染首選，本組治療好轉(zhuǎn)患者多依賴于兩性霉素B聯(lián)合1種或2種其他抗真菌藥物［4，12］。

隱球菌感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診而延誤正確的診斷和治療，尤其有多種基礎(chǔ)疾病并發(fā)隱球菌敗血癥或隱球菌中樞系統(tǒng)感染，臨床表現(xiàn)極易被基礎(chǔ)疾病或其他疾病掩蓋，而致漏診、誤診;早期的病原學(xué)檢測對疾病的診斷和治療十分重要;抗真菌治療周期長，費用高，致使有些患者難以承受。

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