胡昕，徐麗敏

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；2.天津市長(zhǎng)征醫(yī)院，天津 300120）

帶狀皰疹是皮膚科的常見(jiàn)病之一，發(fā)生于頭面部時(shí)有其特殊的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后。現(xiàn)將天津長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚科2009年1月—2010年10月診治的資料完整的89例頭面部帶狀皰疹患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 89例患者中男50例，女39例。發(fā)病年齡18～89歲，其中<29歲 7例（7.9%)，30～49歲 26例（29.2%)，50～69歲 36例（40.4%)，>70歲 20例（22.5%)。首次發(fā)病者83例，兩次發(fā)病者6例。

1.2 發(fā)病季節(jié) 春秋季發(fā)病率最高。春季(3～5月)發(fā)病30例（33.7%），夏季(6～8月)15例（16.9%），秋季(9～11月)25例（28.1%），冬季(12～2月)19例（21.3%）。

1.3 發(fā)病誘因及合并癥 68%的患者可以查到一種或一種以上誘因或合并癥。發(fā)病誘因：勞累、感冒、發(fā)熱后發(fā)病40例，失眠、精神緊張或精神創(chuàng)傷后發(fā)病19例，月經(jīng)期4例，手術(shù)后發(fā)病者1例，應(yīng)用免疫抑制劑或接受放化療后發(fā)病3例。合并癥：心腦血管疾病17例，糖尿病9例，肝腎疾病4例，自身免疫性疾病3例，惡性腫瘤2例。

1.4 臨床表現(xiàn)

1.4.1 首發(fā)癥狀 有疼痛82例(92．1%)，無(wú)疼痛7例(7.9%)。疼痛先于皮損出現(xiàn)45例(50.6%)，疼痛與皮損同時(shí)發(fā)生25例（28.1%），皮損先于疼痛出現(xiàn)19例（21.3%）。

1.4.2 皮損分布 三叉神經(jīng)眼支分布區(qū)51例(57.3%)，主要為頭皮、前額、鼻背、上瞼、眼球受累；三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)12例(13．5%)，主要為上頜處皮膚、上唇、懸雍垂、扁桃體受累；三叉神經(jīng)下頜支分布區(qū)9例(10.1%)，主要為下頜處、外耳道前半部皮膚受累；耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、迷走神經(jīng)耳支分布區(qū)13例(14．6%)，主要累及耳廓、乳突表面及外耳道后半部皮膚；脊神經(jīng)c2分布區(qū)4例(4．5%)，主要累及枕部皮膚。

1.4.3 皮疹類型 尋常型65例，出血型12例，大皰性8例，頓挫型3例，壞疽型1例。

1.4.4 并發(fā)癥 ①眼并發(fā)癥：病毒性結(jié)膜炎27例，病毒性角膜炎8例，虹膜睫狀體炎3例。②耳并發(fā)癥：眩暈3例，聽(tīng)力下降、眩暈和耳鳴同時(shí)發(fā)生2例。Ramsay-Hunt綜合征1例③周圍性面癱無(wú)耳部癥狀3例。

1.5 首診及誤診情況 首診時(shí)間≤4 d,33例；5～7 d，39例；8～14 d，15例；>14 d，2例。48例患者在皮膚科就診前分別就診于神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科等科室。25例被誤診為偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、頸椎病、青光眼、中耳炎、美尼爾氏病、接觸性皮炎、蜂窩組織炎等。

1.6 治療

1.6.1 全身治療 ①抗病毒治療：63例口服泛昔洛韋250mg，3 次/d，連用 7d;19 例口服伐昔洛韋 300mg，2 次/d，連用10d;7例靜脈點(diǎn)滴更昔洛韋250mg，1次／d，連用7d。②免疫調(diào)節(jié)劑：80例口服或肌肉注射轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、烏體林斯等。③神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑：所有病例均口服或肌肉注射維生素B1和維生素B12。④72例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松20～60mg/d，根據(jù)病情改善程度逐漸減量至停藥。⑤止痛劑：芬必得、氨酚雙氫可待因和多慮平等視疼痛情況用。⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10．0×109/L及局部繼發(fā)感染者予抗生素治療。

1.6.2 局部治療 外用爐甘石洗劑或阿昔洛韋軟膏；皮損處氦氖激光照射；眼部受累予眼藥水對(duì)癥治療；面癱者行針灸治療等。

1.7 轉(zhuǎn)歸 結(jié)膜炎、角膜炎、視力下降、聽(tīng)力下降、眩暈多在l～4周內(nèi)恢復(fù)。1例角膜潰瘍導(dǎo)致視力下降3個(gè)月仍未恢復(fù)。面癱患者2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是指急性帶狀皰疹患者皰疹消退后疼痛持續(xù)經(jīng)過(guò)3個(gè)月者[1]。本組患者發(fā)生PHN11例，年齡均大于50歲；其中10例發(fā)生于三叉神經(jīng)眼支，1例發(fā)生于三叉神經(jīng)下頜支；8例由于初診時(shí)發(fā)病超過(guò)2周或有嚴(yán)重的禁忌癥而未用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素組有3例發(fā)生PHN；泛昔洛韋組8例,伐昔洛韋組3例。

2 討論

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染引起的病毒性皮膚病。皰疹后持久性后遺神經(jīng)痛呈年齡依賴性，40歲以下很少發(fā)生，主要發(fā)生在老年性帶狀皰疹患者，文獻(xiàn)報(bào)道年齡在60以上歲的帶狀皰疹患者50%以上遺留神經(jīng)痛。一旦患者出現(xiàn)PHN，10%～25%的患者疼痛可持續(xù)1年以上，給他們的生活帶來(lái)極大的痛苦[2]。頭面部帶狀皰疹是因VZV侵入三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)、面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及頸神經(jīng)節(jié)所致。發(fā)生率僅次于胸、腰段[3]。

從本組資料看，頭面部帶狀皰疹有以下特點(diǎn)：①頭面部帶狀皰疹可發(fā)生于任何年齡組，但好發(fā)于老年人，發(fā)病率與年齡成正相關(guān)；②多在春秋季節(jié)發(fā)?。?1.8%)；③大部分病人（68%）有感冒、發(fā)熱、勞累史等誘因及并發(fā)癥，提示機(jī)體病毒抑制力的下降和局部神經(jīng)的疲勞是激活病毒的因素；④疼痛多先于皮損出現(xiàn)多，早期癥狀不典型，因而常首診于神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科等科室，容易誤診；⑤多見(jiàn)于三叉神經(jīng)分布區(qū)，尤以第1支(眼支)最為常見(jiàn)，且易出現(xiàn)眼部并發(fā)癥；⑥由于頭面部在解剖學(xué)上與五官及顱內(nèi)關(guān)系密切，易出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如面癱、角膜炎、耳聾甚至腦膜炎；⑦PHN均在50歲以上，提示可能是由于老年人神經(jīng)組織修復(fù)較慢，及老年人對(duì)疼痛的耐受性降低，故疼痛較持久。眼部發(fā)生PHN較多，可能與三叉神經(jīng)分布區(qū)眼支受累病例總數(shù)多有關(guān)。給予糖皮質(zhì)激素者88.9%未發(fā)生PHN。泛昔洛韋組和伐昔洛韋組PHN發(fā)生率相近。

對(duì)于頭面部帶狀皰疹，及時(shí)有效的治療有積極意義。Sra等[3]認(rèn)為在皮疹出現(xiàn)72 h內(nèi)給予足量的強(qiáng)有力抗病毒藥物治療,可以有效預(yù)防PHN。在急性期早期、足量給予抗病毒藥物的同時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等可以有效積極的控制局部癥狀，減輕炎癥，阻止病毒對(duì)神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)纖維的毒性和破壞作用，減少PHN，且不影響特殊免疫球蛋白IgG的形成[2]。早期、小劑量、短程遞減式給予糖皮質(zhì)激素治療，能迅速減輕疼痛程度，并明顯縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，減小后遺神經(jīng)痛發(fā)生率，且無(wú)副作用[4]。局部氦氖激光照射帶狀皰疹皮損，能減輕疼痛，縮短病程，減少PHN的發(fā)生[5]。

綜上所述，頭面部帶狀皰疹病情復(fù)雜，容易誤診，做到早期診斷、及時(shí)積極治療是縮短頭面部帶狀皰疹病程和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］ 李其富，周東，楊潔，等.帶狀皰疹后神經(jīng)痛循證醫(yī)學(xué)防治實(shí)踐[J].華西醫(yī)學(xué)，2007，22(2):228-229.

［2］ 詹姆斯WD，伯杰TG，埃爾斯頓DM主編；徐世正主譯.安德魯斯臨床皮膚病學(xué)[M].第 9 版.北京：科學(xué)出版社，2004：472-475．

［3］ Sra KK,Tyring SK．Treatment of postherpetic neuralgia[J]．Skin Therapy Lett,2004，9:1-4.

［4］ 韓全宇，李鐘靈，張欣.皮質(zhì)類固醇激素治療頭面部帶狀皰疹的療效分析[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，24(2):116-117.

［5］ 劉雪梅，張小寒.兩種功率He-Ne激光治療頭面部帶狀皰疹神經(jīng)痛療效觀察[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2006，30(5):425.